鍼灸・整骨の治療だけでなく、身体バランス調整を通した健康的な美容までのトータルケアを

2008/11/10 GERD管理のガイドラインが発表された　m3.comより転載

GERD管理のガイドラインが発表された

提供：Medscape 米国消化器病学会が、胃食道逆流症の管理に関する医学合意声明と技術的まとめを発表した Laurie Barclay 【10月28日】 　米国消化器病学会が、胃食道逆流症（GERD）の管理に関する医学合意声明と技術的まとめを発表した。どちらの文書も、『Gastroenterology』10月号に掲載されている。 　「今回の医学合意声明の作成では、技術的総説の著者陣、米国消化器病学会（AGA）審議会の代表者、AGA臨床実践・品質管理委員会の間でのやり取りの中から、GERD患者の診断と管理の進め方に関する12の幅広い疑問が形作られた」とStephen W. Hiltz, MD, MBA, AGAFらガイドラインの著者が記している。「これらの疑問は、現在の臨床現場でGERD患者に見られる管理上の主な問題を包含するように設定された。バレット食道の管理の問題は、今後の医学的合意声明で扱うことになっているので、意図的に外されている。」 　それぞれの疑問に関する現行のエビデンスを文献の体系的検索によって得、再検討して、関連データの質を評価した。技術のまとめの文書は、それぞれの疑問について、疑問設定・文献検索の方法の詳細とその文献検索の結果をまとめている。 　文献で得たエビデンスに基づいた結論、または、質の高いエビデンスが欠如している場合には専門家の意見に基づいた結論を、米国予防医療専門委員会の尺度を用いて分類した。公式の実践推奨のいずれも、達成度尺度を医療の質の評価法とすると著者らが主張できるほど十分に確実だとは見なされていない。 　GERDとは、モントリオール定義によると、胃内容物の逆流で不快な症状や合併症が起きる時の状態と定義されている。GERD患者の治療は、食道にGERD症状がある患者を除き、質の高いランダム化比較対照試験ではなく対照を設けていない臨床試験、臨床経験、専門家の意見を根拠にしているものがほとんどであると、総説の著者らは結論づけている。 　重要な健康転帰を改善するという優れたエビデンスを根拠に実践が強く勧められるグレードAの推奨は以下の通りである。 食道にGERD症状がある患者に対しては、食道炎の治癒、症状の解消、食道治癒の維持のために抗分泌薬治療が勧められる。この状況では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）のほうがヒスタミン受容体2型拮抗薬（H2RA）よりも有効だが、H2RAもプラセボよりは有効である。 食道炎の患者の治療としてPPIが臨床的に有効であることがはっきりしたならば、この治療を長期間続けて、症状の抑制の有無に基づいて用量を最小量にまで漸減させる。 食道にGERD症状のある患者で逆流防止手術とPPI治療の効果に差がないと考えられる場合には、PPI療法のほうが安全だと見なされており、したがって初回治療にはPPI療法が望ましい。 逆流防止手術は、食道にGERD症状がある患者で、例え薬物治療が効果的であっても酸抑制療法に忍容性がない場合に推奨される。 逆流性の胸痛が疑われる患者には、心臓性の胸痛の原因を十分に評価した後に、PPIを1日2回投与する経験的治療の試行が勧められる。 　重要な健康転帰を改善するという適切なエビデンスを根拠に実践が勧められるグレードBの推奨は以下の通りである。 過体重または肥満で、食道にGERD症状がある患者には、減量指導をする。 横になった時に不快な胸やけや逆流がある一部の患者では、頭を高くして就寝するのが有効である場合がある。患者の症状とそのきっかけに応じて、夜遅くの食事を避ける、特定の食品や活動を避けるなど、その他の生活習慣の改善が有効である場合もある。 食道症状があり、その症状が1日1回のPPI療法では十分に反応しない患者には、1日2回のPPI治療を行う。 食道炎はないが食道症状がある患者で、症状の抑制が治療目標になる場合には、抗分泌薬を短期間または頓服で使用することが勧められる。短期間の治療ではPPIのほうがH2RAよりも有効であり、H2RAはプラセボよりも有効である。 食道にGERD症状があり嚥下困難が問題となる患者には、内視鏡による生検検査の実施が勧められる。好酸球性食道炎を評価するには、5カ所以上から生検サンプルを採取する必要がある。生検は化生、異形性が疑われる部位があるならその部位に、肉眼でこれといった異常が見られない場合には正常粘膜に対して行うべきである。 食道にGERD症状があることが疑われるが、経験的な1日2回のPPI治療では反応しない患者に対しては、化生、異形性、悪性腫瘍が疑われる部位があるならばその部位への内視鏡検査と生検が勧められる。 こうした患者の内視鏡検査の結果に異常がない場合には、下食道括約筋の位置での圧測定と場合によってはそれに続けてpH監視、手術に先立って蠕動運動機能の評価、主要な運動疾患の曖昧な臨床像の診断を行う。アカラシアと遠位食道痙攣を伴う非定型症例の診断には、従来の圧測定法よりも高解像度圧測定法のほうが感度が高いようである。 食道にGERD症状が疑われ経験的なPPI治療では反応しない患者で、内視鏡検査では異常がなく、圧測定検査の結果にもこれといった異常が見られない者には、PPI投薬を7日間中止して、歩行時インピーダンス法、カテーテル法、ワイヤレス法によるpH監視を行うことが勧められる。食道の異常な胃酸曝露を検出するには、ワイヤレス法によるpH監視は48時間という長期間にわたって記録できるのでカテーテル法よりも感度が高い。また一部のカテーテル法よりも記録精度が高いとされている。 食道にGERD症状があり、PPI治療を行っても特に逆流による不快な症状が継続する患者には、逆流防止手術を考慮する。ただし、逆流防止手術で得られると想定されるベネフィットは、手術が原因の新たな症状によってもたらされる可能性のある有害性、例えば嚥下困難、鼓腹、げっぷが出せなくなる、術後の腸症状などに釣り合っている必要がある。 食道にGERD症状があり、食道外にも喉頭炎や喘息といったGERD症状が疑われる患者には、1日1回ないし2回のPPIまたはH2RAによる急性治療または持続治療を考慮する。 　有効性がないか、有害性がベネフィットを上回るという適切なエビデンスを根拠にして、実践が勧められないグレードDの推奨は以下の通りである。 メトクロプラミドは、食道にGERD症状がある患者や食道外のGERD症状が疑われる患者に対して、単剤療法または補助療法として用いるべきではない。 喉頭炎や喘息など食道外のGERD症状が疑われ、食道のGERD症状は同時には持たない患者には、1日1回ないし2回のPPIまたはH2RAによる急性治療を行うべきではない。 びらん性または非びらん性の逆流症の患者では、疾患の進行を評価するために定期的に内視鏡検査を行うことは勧められない。 食道症状があり、びらん性食道炎の履歴を持つ患者では、維持療法としてPPIの1日量より少ない量で治療することは勧められない。 食道症状があり、その症状が内科的治療でよく制御できている患者は、組織損傷があってもなくても、逆流防止手術を実施すべきではない。 バレット化生がある患者では、新生物予防目的での逆流防止手術は勧められない。 　今回の技術的総説は公衆衛生局の支援を受けている。技術的総説の著者らの開示情報によれば、著者らにはAstraZeneca社、TAP Pharmaceutical Products社、Proctor & Gamble社、CCS Medical社、Barrx Medical社、Santarus社、Restech社との間にさまざまな金銭的関係がある。 Gastroenterology. 2008;135:1383-1391, 1392-1413. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/11/10 筋骨格系疾患に対するコルチコステロイド注射の使用に関するレビュー　m3.comより転載

筋骨格系疾患に対するコルチコステロイド注射の使用に関するレビュー

提供：Medscape あるレビューにより、プライマリーケア施設における種々の筋骨格系疾患に対するコルチコステロイド注射の技術と使用に関する情報が提供されている。 Laurie Barclay 【10月21日】 　『American Family Physician』10月15日号に発表されたレビューにより、プライマリーケア施設において実施される種々の一般的筋骨格系疾患に対するコルチコステロイド注射の技術と使用に関する情報が提供されている。 　「注射は家庭医がよく遭遇する筋骨格系疾患を管理するための有用な手段である」と米軍保健科学大学（Uniformed Services University of the Health Sciences）（メリーランド州、ベテスダ）の Mark B. Stephens, CDR, MC, USN（米海軍）、Anthony I. Beutler, Maj, USAF（米空軍）, MC、Francis G. O'Connor, Col, MC, USA（米陸軍）は記している。「注射は50年以上にわたり筋骨格系疾患の管理にとって重要な補助治療となってきた。あらゆる治療と同様に、その成功は、正しい診断（誰に注射すべきか）を知り、正しい方法（いかに注射すべきか）を実施し、最も適切な薬剤を用いるかどうか（何を注射すべきか）にかかっている」 　コルチコステロイドは、疼痛緩和、炎症抑制、可動性改善を目的として、関節、関節周囲、または軟部組織に注射することができる。さらに迅速な疼痛緩和のため、コルチコステロイド注射に局所麻酔薬を併用してもよい。術後疼痛管理にはコルチコステロイド注射がたびたび用いられている。さらに、ステロイド注射は有用な診断情報を提供することがある。 　ドケルヴァン腱鞘炎（手および手首によく見られる過使用による腱損傷）および大転子部滑液包炎に対しては、コルチコステロイド注射は好ましい最も確実な治療法である。コルチコステロイド注射によるドケルヴァン腱鞘炎の治癒率は、非ステロイド系抗炎症薬、副子装着、併用療法と比較すると最も高い。ほとんどの患者では、1回の注射で症状が消失する。 　大転子部へのコルチコステロイド注射は診断にも治療にも有用な簡単かつ安全な手法である。コルチコステロイドと麻酔薬を併用して注射すると通常、疼痛および障害が迅速かつ長期にわたり改善する。特に高齢者では、コルチコステロイド注射は安全で簡単かつ有効であるため大転子部滑液包炎の第一選択薬と考えるべきである。 　理学療法の際には、コルチコステロイド注射は回旋筋腱板症候群および上腕骨外上顆炎による疼痛のコントロールに有用となりうる。関節リウマチおよび変形性関節症に伴う疼痛には関節内ステロイド注射が奏効する場合がある。 　コルチコステロイドの具体的選択および注射の頻度は、その注射が診断目的か治療目的かという点、基礎にある筋骨格疾患の診断、種々の治療薬に関する医師の経験によって判断すべきである。 　「治療的注射のためのコルチコステロイド選択の指針となるような体系的エビデンスはほとんど得られていない」と同レビューの著者らは記している。「ほとんどの勧告は臨床経験と個人的好みの組み合わせを根拠としている。しかし、各ステロイドの作用機序に関する知識があれば、種々の状況におけるステロイドの選択の指針を得ることができる」 　ヒドロコルチゾンエステルはその親化合物と比べると、疼痛と炎症への軽減効果が高い。分枝型（branched）ヒドロコルチゾンエステルは非分枝型（unbranched）ヒドロコルチゾンエステルより溶解度が低いため、注射部位に長く残留することができ、作用時間がより長くなる。しかし、分枝型ヒドロコルチゾンエステルは皮膚に有害作用を引き起こす可能性も高い。使用頻度の高いコルチコステロイド注射剤で溶解度が最も低いのはトリアムシノロンヘキサアセトニドであり、その次はトリアムシノロンアセトニドである。 　米国内で最もよく使用されている関節内コルチコステロイド注射は酢酸メチルプレドニゾロンあり、その次はトリアムシノロンヘキサアセトニドおよびトリアムシノロンアセトニドである。多くの医師は経験的に、関節内注射には、溶解度が低く、作用時間が長いという理由からトリアムシノロンヘキサアセトニドを用いており、軟部組織注射には、溶解度が高く、作用時間が短く、皮膚有害作用が少ないという理由からベタメタゾンを用いている。 　コルチコステロイド注射では合併症はめったに発生しないものの、臨床医は起こりうるリスクに精通し、患者に適切な助言をする必要がある。糖尿病患者に対して関節周囲または軟部組織へのコルチコステロイド注射を行う場合には、注射後2週間にわたり注意深く血糖値をモニターする必要がある。 　実施に関する重要な臨床的勧告と各勧告のエビデンス評価は以下の通りである。 ドケルヴァン腱鞘炎に対しては、副子装着をせずにコルチコステロイド注射を行うことが好ましい初期治療である（エビデンスのレベルB）。 大転子部の疼痛に対しては、コルチコステロイド注射は安全で有効性が高く、1回の注射で十分な疼痛緩和が得られることが多い（エビデンスのレベルC）。 肩峰下コルチコステロイド注射による短期疼痛緩和はプラセボを上回り、非ステロイド性抗炎症薬治療によるものと同等以上である（エビデンスのレベルB）。 短期（6週間未満）では、コルチコステロイド注射は上腕骨外上顆炎による症状の緩和に有用である。しかし、6週間以上になると、ステロイド注射より理学療法の方が症状緩和に優れている（エビデンスのレベルA）。 関節内コルチコステロイド注射は変形性膝関節症における疼痛緩和と腫脹軽減に有用である（エビデンスのレベルA）。 コルチコステロイド注射に局所麻酔薬を併用すると優れた疼痛緩和効果が得られる。この方法は局所痛と関連痛との識別にも用いることができる（エビデンスのレベルC）。 「ステロイドの臨床効果はいくつかの異なる作用機序によるものである」と同レビューの著者らは結論している。「関節内コルチコステロイド注射は関節滑膜血流を抑制し、局部の白血球および炎症調節因子の反応を低下させ、局部のコラーゲン合成を変化させる。これらの作用は総合して疼痛と炎症を軽減させる」 　同レビューの著者らは関連する金銭的関係がないことを開示している。このレビューに記載された同著者らの見解は公式なものではなく、米国海軍医療部（US Navy Medical Department）、米国海軍全体、米国空軍医療部（US Air Force Medical Department）、米国空軍全体、米国陸軍医療部（US Army Medical Department）、米国陸軍全体、米国国防省（Department of Defense）のいずれの見解を反映しているものでもないと考えておく必要がある。 Am Fam Physician. 2008;78:971-976. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/10/28 2型糖尿病患者における高血糖の管理に関するガイドラインが発表される　m3.comより転載

2型糖尿病患者における高血糖の管理に関するガイドラインが発表される

提供：Medscape 米国糖尿病協会と欧州糖尿病学会は利用可能な新しいクラスの薬剤に注目したコンセンサス文書の改訂を行った Laurie Barclay 【10月22日】 　米国糖尿病協会（American Diabetes Association；ADA）と欧州糖尿病学会（European Association for the Study of Diabetes；EASD）は、2型糖尿病患者における高血糖の管理に関するコンセンサス文書の改訂を発表した。患者が利用可能な新しいクラスの薬剤に注目した改訂勧告は、10月22日の『Diabetes Care』Online First issueおよび『Diabetologia』10月22日号に同時に公表されている。また同記事は『Diabetes Care』11月号にも掲載される予定である。 　「2型糖尿病の蔓延と、特定の血糖目標値の達成によって合併症を大幅に減少させることができるという認識から、高血糖症の効果的な治療が最優先されるようになっている」とマサチューセッツ総合病院糖尿病センター（ボストン）のDavid M. Nathan, MDらは記述している。「従来、2型糖尿病に関連した特徴的な代謝異常である高血糖症の管理は、糖尿病の治療において中心的な役割を果たしていたが、脂質異常症、高血圧症、血液凝固亢進、肥満、インスリン抵抗性といった他の併存する特性も研究および治療の主眼点であった。1型糖尿病では、血糖値を可能な限り非糖尿病範囲に近い値に維持することは、糖尿病に特有の細小血管合併症(網膜症、腎症、神経障害等）に対し、強力な有益作用があることが実証されている。2型糖尿病では、より集中的な治療戦略によって同様に細小血管合併症が減少することが実証されている」 　新しいガイドラインでは、2006年8月に公表された2型糖尿病の医学的管理についてのコンセンサスアルゴリズムが改訂されている。当時、著者らは、アルゴリズムをあまりにも頻繁に、もしくは正当な理由なく変更するリスクを認識しながらも、新しい介入法とその使用の妥当性を裏付ける新しいエビデンスが得られた後に、アルゴリズムを改訂する必要があることを認識していた。 　アルゴリズム開発に用いられた原則とその主な特徴は、最新版でも引き継がれている。コンセンサスアルゴリズムの2008年1月の改訂では、チアゾリジンジオン系薬剤を取り巻く安全性の問題について具体的に言及されたが、今回の改訂では新しいクラスの薬剤に注目されている。これらの薬剤は、現在、より多くの臨床データと広範に及ぶ使用経験が得られている。 　「個々の薬剤は、血糖降下作用およびその他の特性に基づいて選択すべきである」と本文書の著者らは記述している。「しかし、第2の血糖降下薬を追加する場合、特定の併用の相乗効果やその他の相互作用を考慮すべきである。一般的には、作用機序が異なる血糖降下薬血糖薬の併用は最大の相乗効果を発揮する。インスリンとメトホルミンの併用は、体重増加を抑制すると同時に血糖を降下する特に効果的な方法である」 　コンセンサス文書で提案されている具体的な管理の原則は以下の通り： 2型糖尿病において重要な治療目標は、ほぼ正常な血糖値（ヘモグロビンA1c値＜7.0%）の達成と維持である。 2型糖尿病の初期治療には、ライフスタイルへの介入とメトホルミンの使用を含めるべきである。 上記の一次療法により目標血糖値が達成または維持されない場合、他の薬剤を速やかに追加し、新しい薬物療法を開始すべきである。 上記の薬物療法により目標値を達成できない患者では、インスリン療法の早期の導入を検討すべきである。 　大部分の2型糖尿病患者では、血糖目標値を達成する上で、最も定評があり、最も効果的で、最も費用対効果の高い方法であるため、十分に妥当性が確認されたコア療法からなる第1段階のアルゴリズムが推奨される。 　ステップ1は、その血糖に対する効果、体重増加または低血糖作用の欠如、良好な忍容性プロファイル、比較的安価であることから、ライフスタイルへの介入とメトホルミンの使用である。ライフスタイルの改変は、血糖値、血圧、脂質値の改善と、体重減少の促進、あるいは最低でも体重増加の防止を目的とすべきである。メトホルミン用量は、忍容性に応じて、1潤ｵ2ヵ月で最大有効量に増量すべきである。 　ステップ2は、ステップ1の開始から2潤ｵ3ヵ月以内、もしくは目標ヘモグロビンA1c値が達成されない場合に随時、もしくはメトホルミンが禁忌であるか、忍容性が不良な場合に、さらにもう1種類の薬剤（インスリンまたはスルホニル尿素系剤）を追加することである。ヘモグロビンA1c値が8.5%以上または高血糖に二次的な症状がある患者の場合、インスリン（通常は基礎（中間または長時間作用型）インスリン）が好ましい。 　ステップ3は、注射回数を増やしたインスリン療法の開始または強化によるさらなる調整からなる。この場合には、食後高血糖を抑制するために特定の食事の前に投与する速効型あるいは超速効型インスリンが用いられることがある。インスリン注射を開始したら、インスリン分泌促進剤（スルホニル尿素系またはグリニド系剤）は中止、または減量後に中止すべきである。 　第2段階のアルゴリズムは、妥当性が十分評価されていない治療法からなり、低血糖が特に危険をもたらすような危険な職業に従事する患者等の特定の臨床状況下で検討することが可能である。これらの患者では、exenatideまたはピオグリタゾンの追加を検討できる。ただし、ロシグリタゾンは推奨されない。 　体重を減量する必要がある患者およびヘモグロビンA1c値がほぼ目標値（＜8.0%）である患者の場合、exenatideを検討できる。これらの介入によって目標ヘモグロビンA1c値を達成できないか、もしくは忍容性が不良な場合、スルホニル尿素系剤の追加が有用であることがある。あるいは、第2段階の介入を中止し、基礎インスリンを開始すべきである。 　第2段階の推奨薬にはアミリンアゴニスト、α-グルコシダーゼ阻害剤、グリニド系剤、ジペプチジルぺプチダーゼ4阻害剤は含まれないが、特定の患者には適切である場合がある。これらの薬剤は、第1段階および第2段階の薬剤と比較した場合、血糖降下作用は同等以下であり、比較的高価で、その使用に関する臨床データは限られている。 　「2型糖尿病は蔓延している」と本文書の著者らは結論している。「その長期的影響は莫大な人的被害と経済費用に反映される。しかし、長期細小血管合併症および神経合併症に関連がある合併症のほとんどは、ほぼ非糖尿病範囲の血糖値を達成する介入によって大幅に減少させることができる。新しいクラスの薬剤および多数の併用療法の血糖降下作用が実証されているが、今日の管理では糖尿病患者にとって最適な健康状態をもたらす可能性が高い血糖値を達成･維持することができていない」 　ADAおよびEASDが本コンセンサス文書の開発を支援した。著者の一部は、sanofi-aventis、GlaxoSmithKline、 University of North Carolina、Amylin、Becton Dickinson、Bristol-Myers Squibb、Hoffman-LaRoche、Eli Lilly、Novo Nordisk、Novartis、Pfizer、AstraZeneca、Merck Sharpe & Dohme、Roche、Servier、Boehringer Ingelheim、Takeda、Merck Sante、Pronova、Di-Obex、Insulet、Mann-Kindとの様々な金銭的関係を公表している。 Diabetes Care. 2008;31:1-11. Published online October 22, 2008. Diabetologia. Published online October 22, 2008. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/10/23 多発性骨髄腫の管理手法がまとめられる　m3.comより転載

多発性骨髄腫の管理手法がまとめられる

提供：Medscape 多発性骨髄腫の診断と治療に関する推奨が総説で挙げられた。典型的には化学療法で治療し、可能ならばその後に自家幹細胞移植を行う。 Laurie Barclay Medscape Medical News 【10月12日】 　多発性骨髄腫の診断と治療に関する推奨をまとめた総説が『American Family Physician』10月1日号に発表された。典型的には化学療法で治療し、可能ならばその後に自家幹細胞移植（ASCT）を行う。 　「多発性骨髄腫は原発性骨悪性腫瘍の中でもっとも多い」とウェスト・バージニア大学家庭医学科東キャンパス（ウェスト・バージニア州ハーパーズフェリー）のKonrad C. Nau, MDとWilliam D. Lewis, MDが記している。「米国では、多発性骨髄腫の診断名を持つ者が現在5万人以上おり、毎年1万6000人が診断されている。患者集団の年齢が上がるにつれ、骨髄腫を診断し、その多様な合併症を認識することが家庭医にとって重要になる。」 　多発性骨髄腫の診断年齢の中央値は70歳であり、年齢が上がるにつれ有病率が増大していく。多発性骨髄腫の最新の治療法での5年生存率は約33%であり、生存期間中央値は33カ月である。 　多発性骨髄腫で通常現われる症状は骨痛、倦怠感、貧血、腎機能不全、高カルシウム血症だが、最初に包括的臨床検査でもってたまたまこの疾患が発見されることも少なくない。 　多発性骨髄腫を診断するには、血清蛋白質と尿蛋白質の電気泳動や免疫固定と骨髄穿刺分析が有用である。病期分類は骨レントゲンで行う。骨レントゲンによって、溶解性病変、椎骨圧迫骨折、骨粗鬆症が明らかになる。 　その他の有用な画像撮影法としては、磁気共鳴画像（MRI）および陽電子放射断層撮影（PET）またはコンピュータ断層撮影（PET-CT）がある。特に、急性の脊髄圧迫の評価にはMRIが好ましい。反面、多発性骨髄腫の診断と病期分類においては、骨シンチグラフィと二重Ｘ線エネルギー吸収（DEXA）法による骨塩定量は意義がない。 　多発性骨髄腫は、一連のモノクローナルガンマグロブリン症グループに含まれる疾患のひとつである。このグループに含まれる疾患としては、意義不明のモノクローナルガンマグロブリン症、くすぶり型（無症候性）多発性骨髄腫、有症状多発性骨髄腫、アミロイド症、B細胞性非ホジキンリンパ腫、ワルデンシュトレームマクログロブリン血症、稀な形質細胞性白血病および重鎖疾患がある。意義不明のモノクローナルガンマグロブリン症とくすぶり型多発性骨髄腫の患者は、慎重な監視を行う必要があるが、病状が進まなければ治療の必要はない。 　有症状の多発性骨髄腫の治療では、化学療法を第1選択とし、可能ならばその後にASCTを実施する。ASCTは、65歳未満の有症状多発性骨髄腫患者に対する標準治療であり、高齢患者でもこの治療に堪えられる体力のある者には標準治療となる。高用量の導入化学療法の後にASCTを実施した患者の生存期間中央値は68カ月である。 　化学療法の選択肢としては、メルファラン、プレドニゾロン、デキサメタゾン、ビンクリスチン、ドキソルビシン、ボルテゾミブ、サリドマイドおよびその誘導体であるレナリドミドがある。サリドマイドには、不眠、深部静脈血栓症、神経症などの有害作用があり、神経症は通常回復不可能なので、場合によっては治療を中断しなければならない。 　家庭医にとって、合併症の診断と管理は多発性骨髄腫治療の重要な一面である。骨痛に対しては、麻薬、ビスホスホン酸塩、放射線療法、椎骨形成、脊柱形成が有用である。しかし腎毒性のある非ステロイド系抗炎症薬は使用してはいけない。 　高カルシウム血症は、等張生食水点滴、ステロイド、フロセミド、ビスホスフォネートで管理する。多発性骨髄腫患者は感染症にかかりやすいので、発熱性疾患に対する広域スペクトル抗生物質治療とインフルエンザ、肺炎球菌、ヘモフィルス・インフルエンザB型のワクチン予防接種が必要となることが多い。 　臨床実践で重要となる個々の臨床推奨と、そのエビデンスの強さは以下の通りである。 ・多発性骨髄腫を診断するには、血漿と尿の蛋白質の電気泳動および免疫固定を実施する必要がある。（エビデンスの強さC） ・骨シンチグラフィと二重Ｘ線エネルギー吸収（DEXA）法による骨塩定量は多発性骨髄腫の診断において意義がない。（エビデンスの強さC） ・無症候（くすぶり型）多発性骨髄腫は治療の必要がない。（エビデンスの強さA） ・意義不明なモノクローナルガンマグロブリン症の患者は、多発性骨髄腫を窺わせる症状の有無と、血漿および尿中のM蛋白質量を6カ月から12カ月毎に監視しなければならない。（エビデンスの強さC） ・くすぶり型多発性骨髄腫の患者は、多発性骨髄腫を窺わせる症状の有無と、血漿および尿中のM蛋白質量を3カ月から4カ月毎に監視しなければならない。（エビデンスの強さC） ・多発性骨髄腫による疼痛のある患者を治療する際には、非ステロイド系抗炎症薬は避けるべきである。（エビデンスの強さC） ・有症状の多発性骨髄腫の患者には必ずビスホスホフォネートを処方する。（エビデンスの強さA） ・多発性骨髄腫患者には、インフルエンザ、肺炎球菌、H.インフルエンザB型のワクチンを必ず接種する。（エビデンスの強さB） 　「多発性骨髄腫患者の中には治療の必要がない者もいるが、腫瘍科への紹介がすべての患者で推奨される」と総説著者は結論で述べている。「くすぶり型（無症候）多発性骨髄腫の患者は治療すべきではない。早すぎる治療は死亡率に対してなんの効果もないのに、急性白血病のリスクが増大する可能性がある。」 　著者らの開示情報によれば、関連する金銭的利害関係はない。 Am Fam Physician. 2008;78:853-859. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/10/21 2008-2009年の流行期におけるインフルエンザワクチンの接種に関する小児ガイドラインの改訂　m3.comより転載

2008-2009年の流行期におけるインフルエンザワクチンの接種に関する小児ガイドラインの改訂

提供：Medscape 米国小児科学会が2008-2009年のインフルエンザ流行期における小児および青年へのインフルエンザワクチンの定期接種に関する最新ガイドラインを発表した。 Laurie Barclay 　 【10月14日】 　米国小児科学会（AAP）が2008 - 2009年のインフルエンザ流行期における小児および青年へのインフルエンザワクチンの定期接種に関する最新ガイドラインを発表したことが、『Pediatrics』10月1日付のオンライン速報版で報告された。今回の最新版は、元々2008年4月に『Pediatrics』で包括的な形で発表されたガイドラインを改訂したものである。 　AAPが毎年のインフルエンザ予防接種を推奨しているのは、健康な小児と高リスク状態の小児を含む生後6カ月から18歳までのすべての小児；高リスク状態の小児または5歳未満の健康な小児との家庭内接触者および家庭外介護者；インフルエンザ流行期に妊娠している可能性のある女性；および医療従事者である。 2008年4月のガイドライン以来、毎年のインフルエンザ予防接種が推奨される小児の年齢範囲は拡大され、これらの最新ガイドラインでは生後6カ月から18歳までのすべての小児が含まれている。 　「インフルエンザが最も多く、健康な成人と比較してインフルエンザ関連の医療を必要とするリスクが有意に高い集団である、すべての学齢期の小児が対象となるよう今回拡大された」と、AAP会長のJoseph A. Bocchini, Jr, MDらは述べている。「さらに、学齢期の小児におけるインフルエンザの伝播を減らすことは、次には家庭内接触者および地域住民へのインフルエンザの伝播を減らすことになる」。 　この適応範囲の拡大は現在、下記のグループがワクチン接種を受けるべきであることを意味する： 免疫抑制状態にある、または慢性疾患を有するような、インフルエンザ合併症のリスクがより高いすべての小児 生後6 - 59カ月のすべての健康な小児 実行可能であれば、5 - 18歳のすべての小児は2008 - 2009年のインフルエンザ流行期にワクチン接種を受けなければならない。さもなければ、これらの小児は2009 - 2010年の流行期までにワクチンの定期接種を受けなければならない。 すべての高リスク小児、青年、および5歳未満のすべての健康な小児の、家族および家庭外介護者は、インフルエンザ感染、入院、および後遺症の重篤なリスクを有するこれらの若年小児のインフルエンザへの曝露のリスクを低下させるために、毎年、インフルエンザワクチンの接種を受けるべきである。生後24カ月未満の健康な小児におけるインフルエンザ関連の入院のリスクは、これまでに認められた高リスク群におけるリスクと少なくとも同じ大きさである。さらに、生後24 - 59カ月の小児は罹病率がより高く、インフルエンザ関連の外来受診率および抗生物質の使用率がより高い。 　生後6カ月未満の乳児に対するインフルエンザワクチンの使用は承認されていない。臨床医は、生後6カ月から18歳までのすべての小児、特にインフルエンザ関連合併症のリスクが上昇している小児を同定し、毎年のインフルエンザ予防接種の時期を両親に説明すべきである。 　2008 - 2009年の3種類のインフルエンザワクチン株はすべて、流行しているインフルエンザ株の世界的サーベイランスに基づき、2007 - 2008年のワクチン株とは異なる。 　2 - 18歳の健康な小児は、3価不活化インフルエンザワクチン（TIV）または弱毒化生インフルエンザワクチン（LAIV）のいずれかの接種を受けることが可能である。 　インフルエンザワクチンの接種回数は年齢によって次のように決まる： 以前にインフルエンザワクチンを接種したことのない9歳以上の小児は、最初の接種時期に1回のみ接種を要する。 初めてインフルエンザワクチンの接種を受ける9歳未満の小児は、1回目の接種の4週間以上後に2回目の接種を受けるべきである。 ワクチン接種を受けた最初の流行期にインフルエンザワクチンを1回のみ接種した9歳未満の小児は、次の流行期にはインフルエンザワクチンの接種を2回受けるべきである。この勧告が適用されるのは、9歳未満の小児がインフルエンザワクチンの接種を受けた最初の年の後のインフルエンザ流行期のみである。 　2008 - 2009年のインフルエンザ流行期については、引き続きオセルタミビルまたはザナミビルが化学的予防または治療のために推奨される抗ウイルス薬である。アマンタジンまたはリマンタジンは、流行しているいくつかのA型インフルエンザウイルス株に対する耐性が広がっていること、およびB型インフルエンザ株に対する効果がないことから、インフルエンザの治療または化学的予防に処方するべきではない。オセルタミビルに対する耐性が報告されているが、それは依然として非常に限定されているため、抗ウイルス治療に関する現行の勧告は変更されていない。 　インフルエンザワクチンが利用可能になり次第、すべての小児に提供するべきであり、地域社会におけるインフルエンザの活動が実証された後でも、予防接種活動はインフルエンザ流行期全体を通して継続すべきである。同じインフルエンザ流行期に活動のピークが2回以上ある可能性があり、多くの場合3月以降まで続く。予防接種期間を5月1日までとすることによって、流行期の間、ワクチン接種者を保護し続け、流行期に2回の接種を要する小児へのワクチンの2回目の投与を円滑に行うことが可能である。 　「医療従事者、インフルエンザキャンペーンの計画者、および公衆衛生当局は、生後6カ月から18歳までのすべての小児への予防接種を2009 - 2010年のインフルエンザ流行期までに開始するという目標を達成するためのアウトリーチとインフラの拡大計画を協力して作成するべきである」と、ガイドラインの著者らは結論づけている。「前述のグループに加えて、ワクチンの製造業者、流通業者、および費用支払機関の間の協力も、ワクチンの供給が遅れた場合や限られている場合に、インフルエンザワクチンの投与の優先順位を適切に決定するために必要である」。 Pediatrics. Published online October 1, 2008. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/10/17 日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2009」最終案取りまとめへ　日本人のエビデンス反映した実践的ＧＬ　メタボ、ＣＫＤ症例への積極的な降圧求める　m3.comより転載

日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2009」最終案取りまとめへ　日本人のエビデンス反映した実践的ＧＬ　メタボ、ＣＫＤ症例への積極的な降圧求める

記事：Japan Medicine 提供：じほう 【2008年10月17日】 　日本高血圧学会・ＪＳＨ2009作成委員会は11日、札幌市で開かれた第31回日本高血圧学会総会で「高血圧治療ガイドライン2009（ＪＳＨ2009）」の第２案を公表した。総会終了後には、第４回ＪＳＨ2009作成委員会が開かれ、学会総会での意見やパブリックコメントを集約した形で最終案の取りまとめに入った。ＪＳＨ2009案は、メタボリックシンドロームや慢性腎臓病（ＣＫＤ）を新たに心血管イベントの危険因子に取り上げ、これらの疾患を合併した心血管イベントの“ハイリスク”症例に対する厳格な降圧の重要性を強調した。降圧目標などに大きな変化はない。ガイドライン（ＧＬ）の改訂は５年ぶり。最終案は来年１月５日、学会誌に掲載後、16日に発刊される。 　学会総会で報告されたＪＳＨ2009（第２案）は、＜１＞リスク層別化と高血圧管理計画を一致＜２＞130/85mmHg未満を軸とした厳格な降圧目標を設定＜３＞高齢者は140/90mmHg未満を最終目標とする＜４＞24時間にわたる血圧管理、家庭血圧を重要視＜５＞第１選択薬はCa拮抗薬、ＡＲＢ、ＡＣＥ阻害薬、利尿薬、β遮断薬の５剤＜６＞臓器障害や他疾患を合併する高血圧（脳血管障害、心疾患、ＣＫＤ、メタボリックシンドローム）の重要性を強調-が大きな特徴となっている。 　昨年８月から改訂作業に着手し、プライマリケア医が用いることを想定し、“プラクティカル”でありながら、国内外の最新エビデンスを盛り込み、“アカデミック”なＧＬを目指した。   高齢者血圧の最終目標140/90mmHg未満目指して積極的な降圧を推奨 　診断基準については従来から大きな変更はなく、診察室血圧値140/90mmHg以上、家庭血圧値では135/85mmHg以上。自由行動下血圧値は、従来の135/80mmHg以上から130/80mmHg以上に改めた。 　降圧目標は、若年・中年者で130/85mmHg未満、糖尿病やＣＫＤ、心筋梗塞合併例では130/80mmHg未満、脳血管障害患者では140/90mmHg未満とし、厳格な降圧を求めた。 　議論となっていた高齢者の降圧目標は、最終目標140/90mmHg未満とした。 　日本人の高齢者を対象に行われた大規模臨床試験「JATOS」や「CASE-J」のサブ解析、80歳以上の高血圧患者を対象にした「HYVET」試験の結果などにより、収縮期血圧140/90mmHg未満に下げることの意義が裏付けられたと判断。従来指摘されていた血圧が下がるほど心血管イベントが増加する“Ｊ型現象”も見られなかったことから、時間をかけた“緩徐な降圧”を行うとともに、高齢者でも積極的な降圧を促すこととなった。   リスクに応じた治療方針の確立求める 　治療に際しては、血圧値だけでなく、心血管イベントの危険因子に留意して治療方針を決定する。ＪＳＨ2009案の脳心血管リスク分類では、血圧値と危険因子の数を掛け合わせ、「付加リスクなし」「低リスク」「中等リスク」「高リスク」の４段階で示した。 　血圧値は、「正常高値（130-139/85-89mmHg）」を新たに加えた４カテゴリ-。血圧以外のリスク要因は、危険因子の数により３層に分類した。 　血圧値だけでは、治療の対象とならない正常高値であっても、リスク第二層（糖尿病以外の１-２個の危険因子、メタボがある）であれば「中等リスク」、リスク第三層（糖尿病、ＣＫＤ、臓器障害/心血管病、３個以上の危険因子のいずれかがある）であれば「高リスク」に位置付けた。そのため、糖尿病やＣＫＤ、心筋梗塞合併例では130/80mmHg以上の症例が治療対象となる。   第１選択薬はβ遮断薬含めた５剤 　治療方針は、Ｉ度高血圧（140-150/90-99mmHg）で、ほかに危険因子のない“低リスク”症例では、一定期間（３カ月以内）の生活習慣の改善を求めた。 　リスク因子をもつ正常高値症例や、リスク因子のないII度高血圧（160-179/100-109mmHg）である“中等リスク”症例では、生活習慣の改善を１カ月以内行うとした。いずれの場合も降圧目標に至らないケースでは降圧薬療法を行うことを推奨する。 　一方、III度高血圧（≧180/≧110mmHg）など“高リスク”症例には直ちに（数日以内）降圧薬治療を開始するとした。 　降圧薬の選択について、脳・心血管疾患の発症予防効果は「降圧薬の種類によらず、降圧度の大きさに比例する」と明記し、降圧の重要性を強調した。 　第１選択薬は、Ca拮抗薬、ＡＲＢ、ＡＣＥ阻害薬、利尿薬、β遮断薬の５剤。α遮断薬は、効果を十分に示したエビデンスがないことなどから、第１選択薬から外れた。 　また、β遮断薬は合併症のない高齢者や糖脂質代謝異常合併例には第１選択薬としないことも明記された。 　単剤療法では降圧目標を達成できる頻度が高くないことから、併用療法を視野に入れることも重要になる。 　ＪＳＨ2009案では、これまでに行われた「LIFE」や「VALUE」などの大規模臨床試験から「ＲＡ系阻害薬（ＡＲＢあるいはＡＣＥ阻害薬）＋Ｃａ拮抗薬」「ＲＡ系阻害薬＋利尿薬」「Ｃａ拮抗薬＋利尿薬」「Ｃａ拮抗薬＋β遮断薬」を推奨した。 　優位性を示すエビデンスがなく、インスリン抵抗性を増すことが指摘されていた「β遮断薬＋利尿薬」は推奨から外れた。 　そのほか、併用療法の処方を単純化した「合剤」については、服薬アドヒーランスの改善などに有用とし、位置付けを明確にした。   Copyright (C) 2007　株式会社じほう

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2008/10/16 運動のガイドライン：ジムを減らし、楽しみを増やす　m3.comより転載

運動のガイドライン：ジムを減らし、楽しみを増やす

提供：WebMD 米国連邦のガイドラインによれば、継続可能な運動を選ぶべきであるという By Todd Zwillich WebMD Health News Reviewed by Louise Chang, MD 【10月7日】 　新しい米国連邦の運動ガイドラインによれば、小児・青少年は毎日1時間以上、大人は週2回、1回1時間半以上の運動を行うべきであるという。 　このガイドラインは米国人に対し、体重減少、慢性疾患予防、長生きのために身体を動かすことを推奨している。しかし、これまでの取り組みとは異なり、この勧告ではジム運動の重要性が低下し、人々がもっと楽しめる運動を支持する内容となっている。 　「生活に採り入れやすい運動を選ぶべき」とこのガイドラインを発表した米国保健福祉省長官であるMichael O. Leavittは述べる。「身体を動かしさえすれば何でもよい」 　本ガイドラインを作成した諮問委員会は、ほぼすべての米国人に対して毎日運動することを推奨し、小児･青少年は毎日1時間以上運動し、週に少なくとも3日はより強度の高い運動を行うべきであるとした。 　「木登りをしたり、公園に行ったり、飛んだり跳ねたりするゲーム（hopping and skipping games）をすればよい」と代理長官であるSteven Galson, MDは述べた。 　CDCによれば、米国の成人の3分の1以上は、運動量が推奨された量に満たず、また4分の1は定期的な余暇時間の運動をまったく行っていないという。このため糖尿病、心疾患等の慢性疾患および早死のリスクが高くなる。 　本ガイドラインでは、健康な成人に対し、1週間につき2.5時間の中強度の運動または1時間15分の激しい運動を行うことを推奨している。本ガイドラインは、成人に対し、活動と強度を「うまく組み合わせる」ことを推奨しているが、最低でも1日10分の運動を推奨している。成人はすべての主要筋群の筋力強化運動を週2日以上実施すべきである。 　中強度の有酸素運動の例としては、社交ダンス、早足のウォーキング、10マイル（約16km）／時未満の速度での自転車こぎ、水中エアロビクス、ガーデニングがあげられる。 　激しい運動としては、ジョギング、ランニング、なわとび、上り坂または重いリュックを背負ってのハイキング、10マイル（約16km）／時間以上の速度での自転車こぎがあげられる。 　本ガイドラインでは以下の事項も推奨されている： 健康な妊婦：妊娠中および産後期の2.5時間以上の中強度の運動 身体障害のある成人：週に2.5時間の運動（可能な者） 65歳以上の成人：能力に応じて週に2.5時間。転倒リスクが高い高齢者にはバランスを保つのに役立つ運動が推奨される。 Leavitt長官は、多くの米国人は「まったく同じこと以前に聞いたことがあると思うかもしれない」と述べた。しかし、本ガイドラインではジムおよび運動クラスの重要性が低下し、多くの米国人にとって継続が容易な運動を支持する内容となっている。 　「好きな運動を選んで」とGalson代理長官は述べる。 　コロラド大学人間栄養センター（Center for Human Nutrition）長であるJames O. Hill, PhDは、本ガイドラインを運動に関する初めての包括的かつ国家的勧告であると称賛した。 　「重要なのは、『多いほどよい』ということである。それで申し分ないと思う。われわれは単に、人々がこのことをどのように達成し、どのように運動を増やすかを理解する手助けをしているにすぎないと考えている」とHill博士は述べる。Hill博士は米国栄養学会（American Society for Nutrition）会長も務める。 exercise-guidelines-less-gym-more-fun (C)2008 WebMD Inc. All rights reserved.

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2008/9/10 耳垢：ありがた迷惑？　m3.comより転載

耳垢：ありがた迷惑？

提供：WebMD 過度の耳垢を安全に除去するための新ガイドライン設定 Kelley Colihan WebMD Medical News 【8月29日】 　身体は驚異的である。かつては役割がなかった耳垢を考えてください。以前は耳垢を除去しようと試みていた。現在、耳垢に役割があることがわかっている。 　取り替える必要がないということを除いて、車のオイルのようなものと考えてください。 　耳垢は、外耳道にある分泌腺からの分泌物、剥離脱落した皮膚細胞、毛髪の破片が混ざり合って形成される。 　耳垢には浄化作用があるほか、敏感な外耳道を保護し、潤滑する役割もある。 　通常、余分な耳垢は、耳かきをしなくても、顎の運動によって、自然に耳から排出される。 　そのときに少し掃除できるが、耳かきは使用せず、表面に出てきた耳垢だけを掃除するのが望ましい。 　したがって、耳垢は、本質的には有益であるが、過剰な耳垢は障害を引き起こしうる。 　米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会（American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation：AAO-HNSF）は、医師が耳垢の蓄積を認識し、最善の耳垢除去法を見つけ、耳垢が問題となったときに患者に対応するためのガイドラインを発表している。 このガイドラインは、耳の皮膚疾患などの特定の病態に関連する耳垢塞栓には適用されない。 　earwaxの臨床名はcerumenである。 　「米国では年間約1200万人が、耳垢塞栓や過剰耳垢のため、医療機関を受診している」と、Guideline Development Task Forceのリーダーを務めたRichard Rosenfeld, MD はニュースリリースで述べている。 　医療従事者によって、年間約800万件の耳垢除去が行われていると、同博士は述べている。「医師が介入の有害性と有益性を理解するために臨床実践ガイドラインを作成することが不可欠であった」と、Rosenfeld博士は述べている。 　このガイドラインは、聴覚学、家庭医学、老年医学、内科学、看護学、外科学、小児科学の専門家グループによって作成された。 　ガイドラインの要点を以下に列挙する。 ・委員会は、症状を起こしている場合または検査の障害になる場合に耳垢塞栓を治療するよう医師に強く勧めた。 過剰な耳垢の症状： ・耳の痛み、痒み、耳鳴り、難聴 専門家はどのように除去するか？1つは、水をそっと流し込んで余分な耳垢を除去する灌注法である。 ・耳垢歴について患者に尋ねる習慣をつけるよう医師に勧めている。 ・補聴器を使用している人は、耳垢の蓄積がないか定期的に検査を受けるのが望ましい。これによって、補聴器の機能を維持し、補聴器損傷のリスクを減少させることができる。 ・綿棒やイヤーキャンドルを用いて自分自身で耳垢を除去しないよう強く勧めている。 ・耳垢塞栓のリスクが高い人は、6-12カ月毎に耳の洗浄を行うのが望ましい。 　「耳垢塞栓による合併症は、感染症や難聴など、持続的で痛みを伴うことがある」と、委員会の筆頭著者であるPeter Roland, MDは述べた。 　「これらのガイドラインは、問題を早期に発見し、重篤な転帰を回避するために必要なツールを医師に与えるものと期待されている」と、同博士は付け加えた。 　このガイドラインは、『Otolarynology-Head and Neck Surgery』9月号に掲載されている。 earwax-too-much-of-a-good-thing (C)2008 WebMD Inc. All rights reserved.

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2008/9/9 閉経後女性の治療に関するレビュー　m3.comより転載

閉経後女性の治療に関するレビュー

提供：Medscape レビューには、閉経後女性の健康維持のための勧告（症状管理、診断スクリーニング、治療、予防接種など）が提案されている Laurie Barclay 【2008年9月2日】 　閉経後女性の健康維持のための勧告（症状管理、診断スクリーニング、治療、予防接種など）が、『American Family Physician』9月1日号に発表されたレビューに提示されている。閉経とは、卵巣および卵胞の活動性消失により月経が永久的に停止することと定義される。 　「米国における閉経年齢の中央値は52歳であるが、その範囲は40潤ｵ58歳と考えられる」とUniversity of Texas Southwestern Medical Center（ダラス）のShobha S. Rao, MDらは記している。「世界保健機関（WHO）およびStages of Reproductive Aging Workshopは、閉経前期（menopausal transition）とは、卵胞刺激ホルモンの分泌が増加し、なおかつ月経周期の変動性が増大している、月経が2周期続けてなく無月経が60日以上持続している、のいずれか一方または両方に該当する場合と定義している。閉経前期は最終月経周期で終了し、それ以降は閉経後期（postmenopause）が始まるが、そのことは無月経が12ヵ月持続して初めて認識される。」 　更年期にほとんど、あるいは全く症状が現れない女性も多くいるが、更年期には、血管運動神経症状（ほてりおよび寝汗）や腟乾燥が高頻度に報告される。血管運動神経症状に対して最も有効な治療法はエストロゲンである。経口ホルモン療法（エストロゲン、プロゲストゲンあるいはその併用療法）は、プラセボと比較して、ほてりおよび寝汗に対して高い緩和効果を示す。 　エストロゲンが禁忌の場合には、非エストロゲン薬による血管運動神経症状の治療が検討される。非エストロゲン薬には、プロゲストゲン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬やその他の抗うつ薬、抗痙攣薬、α-遮断薬などがある。 　米国家庭医学会および米国予防サービス特別委員会は、閉経後女性の慢性疾患（心血管疾患、骨粗鬆症、認知症など）の管理にホルモン療法を使用しないよう勧告している。 　外陰腟症状に対しては、局所エストロゲン療法が高い有効性を示すため、望ましい治療法である。局所製剤には膣クリーム、膣錠、腟リングなどがあり、抱合型エストロゲン、17βエストラジオール、エストラジオール半水化物などの成分が使用されている。 　65歳を超える全女性は、骨塩密度のスクリーニングを受けるべきである。骨粗鬆症性骨折の他のリスク因子を有する女性は、これより若い年齢から骨塩密度のスクリーニングを開始すべきである。骨量の減少を抑えるため、すべての閉経後女性に対し、カルシウムおよびビタミンDを必ず十分摂取するよう促すべきである。 　冠動脈疾患は男性のみならず、女性においても主な死因であるため、閉経後女性に対しては、リスク因子の改善について助言を行うべきである。ライフスタイルの改善には、禁煙、規則正しい運動を含めるべきである。全女性とも、血圧および脂質値を定期的にモニターし、必要に応じて適切な薬物療法を開始すべきである。 　40歳以上の女性は、乳癌のスクリーニングを1潤ｵ2年ごとに受けるべきである。50歳以上の女性は、結腸直腸癌のスクリーニングを1潤ｵ2年ごとに受けるべきである。子宮頸管を有し、なおかつ性的に活動的な65歳未満の女性は、パパニコロー検査による子宮頸癌の定期的なスクリーニングを受けるべきである。 　閉経後女性に対して推奨される予防接種は、インフルエンザワクチンの年1回接種、破傷風およびジフテリアトキソイドワクチンの10年ごとの追加接種、ならびに肺炎球菌ワクチンの65歳以上での1回接種である。 　閉経後の健康維持に関する具体的な臨床的勧告は、さまざまなエビデンスに基づくガイドラインや、米国予防サービス特別委員会により支持されている。 　これらの勧告とそのエビデンスレベルの分類を次に示す。 利益（更年期症状の緩和）がリスクに優ると考えられる女性、更年期症状が中等度ないし重度で、なおかつ骨粗鬆症性骨折のリスクが高い女性、ならびに骨量が減少しているが、代替療法が禁忌であるかその他の理由で不適切であるものの、骨量のさらなる減少予防を希望する女性に対しては、その女性がリスクと便益を認識している場合には、医師の指導の下、ホルモン療法を長期使用することは許容される（エビデンスレベルC）。 すべての閉経後女性は、骨の健康を維持するため、適切な量のカルシウム（カルシウム成分1日1000潤ｵ1500 mg）およびビタミンD（1日800潤ｵ1000 IU）を摂取すべきである（エビデンスレベルC）。 冠動脈疾患のリスクが高い女性に対しては、アスピリンを化学予防薬として使用することが推奨される（エビデンスレベルA）。 40歳以上の女性は、乳癌のスクリーニングを1潤ｵ2年毎に受けるべきである（エビデンスレベルB）。 性的に活動的であるか性的に活動的であり、子宮頸管を有する女性は、子宮頸癌のスクリーニングを定期的に受けるべきである（エビデンスレベルA）。 50歳以上の女性は、結腸直腸癌のスクリーニングを受けるべきである（エビデンスレベルA）。 　「平均寿命が80歳に迫ろうとしている現在、平均的な女性の場合、閉経後は人生の1/3に相当する」と本レビューの著者らは結論づけている。「ある種の疾患（冠動脈疾患、糖尿病、乳癌、大腸癌など）の発症率は閉経後に上昇する。家庭医には、閉経後女性に予防的医療の手段を提案し、健康的なライフスタイルの選択を促す機会がある」 　本レビューの著者らは、本レビューに関連する経済的利害関係をもたないことを開示している。 Am Fam Physician. 2008;78:583-591. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/29 薬物運転に関する研究ガイドラインによって研究間比較が容易になると思われる。　m3.comより転載

薬物運転に関する研究ガイドラインによって研究間比較が容易になると思われる。

提供：Medscape これまでは、薬物の影響下での運転（’薬物運転’とも言われる）に関する研究は標準化されていなかったため、研究間比較が困難であった。国際的エキスパートによる新規研究ガイドラインによって、こうした状況は変わるであろう。 Marlene Busko 【8月25日】 　これまでは、薬物の影響下での運転（’薬物運転（drugged driving）’とも言われる）に関する研究は標準化されていなかったため、研究間比較が困難であった。国際エキスパートによる新規研究ガイドラインによって、こうした状況は変わるであろう。 　薬物運転はますます大きな問題になっており、酒気検知器により容易に検出されるアルコール中毒とは異なり、運転能力に対し似たような影響を及ぼす可能性のある薬剤や非合法薬物はそれほど容易に識別できない。 　アルコール、薬物、および交通安全に関する国際会議（International Council on Alcohol, Drugs, and Traffic Safety）（ICADTS）の専門家メンバーが作成した報告には、行動研究に関する勧告32項目、疫学研究に関する勧告40項目、毒物学的研究に関する勧告64項目が記載されている。同報告は『Addiction』8月号に発表されている。 　「データがない限り、法律を変えることはできず、現在のところ、データはやや混沌としている」と筆頭研究者を務めた心理学者であり、薬物乱用研究・コンサルタント会社The Walsh Group, PA（メリーランド州、ベテスダ）社長のJ. Michael Walsh, PhDはMedscape Psychiatryに話している。「人々が研究プロジェクトを実施するための標準を統一することにより、はるかに明確な像を、より迅速に描くことができるだろうと我々は思っている」   大きな問題 　障害や損傷のある運転者は、鎮静剤、抗不安剤、抗うつ剤、抗ヒスタミン剤などの薬剤や、アンフェタミン、マリファナ、オピオイドなどの非合法向精神薬（psychoactive illicit drugs）をますます服用するようになっていることが、諸研究から示されている。米国立薬物乱用研究所（National Institute on Drug Abuse）によれば、交通事故に関わった運転者の10-22%は薬物を使用しており、アルコールと併用していることも多いという。 　薬物使用が運転および総合的交通安全に及ぼす真の公衆衛生上の影響を評価する際の「大きな問題」は変数（標本の種類、毒物学的カットオフ値の上限など）が一貫しておらず、研究デザインの統計的検出力が弱かったり不足したりしている場合が多いという点である。 　専門家らは、コンセンサスを形成する手法を用いて、路上調査、病院研究、衝突研究など、さまざまなタイプの今後の研究のためのガイドラインを作成した。 　専門家らは、交通事故に関わった人たちに対して、アルコール以外の主な6種類の薬物に関する検査を推奨している。6種類の薬物とは、マリファナ、ベンゾジアゼピン系薬剤などの精神安定剤、オピオイド類、アンフェタミン、コカイン、メタンフェタミン、メチレンジオキシメチルアンフェタミンなどの精神刺激薬、抗うつ剤、抗ヒスタミン剤である。 　臨床医はベンゾジアゼピン系薬剤などの薬剤を処方する際に患者の運転習慣および特定の薬剤に伴う運転障害（driving impairment）を考慮に入れる必要がある、とWalsh博士は述べている。 　ヨーロッパでは、薬剤の表示に緑、黄色、赤の記号があり、これによって特定の薬剤を服用した際の運転が安全かどうかが示されている。Walsh博士によれば、マリファナは間違いなく薬物運転で最もよく使用されている非合法薬物であるという。マリファナは注意と反応時間に影響を及ぼし、若年運転者における大きな問題となっている。 優れた第一歩 　付随論説において、太平洋調査・評価研究所（Pacific Institute for Research and Evaluation）（メリーランド州、カルバートン）の上級研究科学者（senior research scientist）であるRobert B. Voas, PhDは、ガイドラインは「優れた第一歩」であり、「薬物運転に関する新たな研究にとって優れた基盤を提供する」と記している。 　「ひとつの必要とされる領域は、研究データを、交通事故削減のための有効な法律に翻訳することに取り組む政策部門である」とVoas博士はMedscape Psychiatryに述べている。 　もうひとつ不足している領域は相対リスク研究である、とVoas博士は述べている。こうした研究は実施が難しく、アルコールについては数研究が行われているが、薬物については1件も行われていない。 Addiction. 2008;103:1258-1268, 1269-1270. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/22 鼻炎の診断と治療のガイドラインが改訂される　m3.comより転載

鼻炎の診断と治療のガイドラインが改訂される

提供：Medscape 米国アレルギー喘息免疫アカデミー、米国アレルギー喘息免疫学会、両者の合同評議会が、鼻炎の診断と治療のガイドライン改訂版を発行した Laurie Barclay Medscape Medical News 【8月18日】 　米国アレルギー喘息免疫アカデミー、米国アレルギー喘息免疫学会、アレルギー喘息免疫合同評議会の代表者からなる臨床パラメータ作業部会が、鼻炎の診断・管理・治療ガイドラインの改訂版を発行した。改訂された推奨は、『Journal of Allergy and Clinical Immunology』8月号に掲載されている。 　臨床パラメータ作業部会のDana V. Wallace, MD（ノヴァ・サウスイースタン大学、フロリダ州デービー）らの記述によれば、鼻炎は鼻閉塞、鼻漏（前鼻漏と後鼻漏）、くしゃみ、かゆみという症状のうち1つ以上が該当する。「鼻炎は通常は炎症を伴うが、血管運動性鼻炎や萎縮性鼻炎のように、炎症が主体ではない種類の鼻炎もある。鼻炎には、眼、耳、咽喉の症状が伴うことが多い。」 今回のガイドラインの主な改定点は次の通りである。 ・前回の鼻炎診断治療ガイドラインが1998年に発行された以降に市販された製剤が総括されている。 ・ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）など治療に用いられる薬剤の位置づけが、最新のエビデンスに基づき、より厳密に行われている。 ・大気中アレルゲンに散発的に曝露することで引き起こされる鼻炎を表す用語としてエピソード性という語が導入され、エピソード性鼻炎の治療への意義が考察されている。 ・鼻腔内コルチコステロイド（INS）と呼ばれる種類の薬剤が頓用薬として推奨されている。 ・アレルギー性鼻炎（AR）の併発症を認識することの重要性が強調されている。併発症には、喘息、副鼻腔炎、閉塞性睡眠時無呼吸が含まれる。また、肺機能検査や睡眠時無呼吸検査といった適切な検査の実施の重要性も強調されている。 ・併用療法、特にLTRAと抗ヒスタミン薬の併用に関するエビデンスが総括されている。 ・今回の改訂ガイドラインでは、経口うっ血除去薬を6歳未満の幼若患児に使用する前には、そのベネフィットと最近注目されている安全性の問題とのバランスを考察する必要があることが強調されている。 ・第二世代抗ヒスタミン薬は妊婦に安全な薬剤として今回から推奨されるようになった。 ・鼻炎に伴うアレルギー性結膜炎の症状にはINSを用いてもよい。 ・「鼻炎アクションプラン」の採用を考慮すべきである。 ・音響鼻腔計測法や高周波組織容積減少術など最近になって利用できるようになった新しい診断・手術手技が総括されている。 ARの薬物療法の選択肢は以下の通りである。 ・季節性ARや通年性ARに対して持続的に使用する場合は、経口抗ヒスタミン薬か経口H1受容体拮抗薬がもっとも有効だが、これらは作用発現が比較的速いので、エピソード性ARの頓用にも適している。 ・鼻閉に対しては、経口抗ヒスタミン薬はその他の鼻症状ほど有効ではなく、もっと重度のARに対しては別の選択肢が採られるのが一般的である。ARに対しては、経口抗ヒスタミン薬はINSよりも有効性が劣るが、眼症状を伴うARにはINSと同等の効果がある。 ・経口抗ヒスタミン薬は非ARには一般的に無効であり、したがって、混合型鼻炎にはその他の選択肢のほうが好ましい。 ・第二世代の経口抗ヒスタミン薬が、鎮静作用、動作障害、抗コリン作用が少ないので第一世代の抗ヒスタミン薬よりも一般的に望ましい。第二世代経口抗ヒスタミン薬のフェキソフェナジン、ロラタジン、デスロラタジンは、推奨用量では鎮静作用を起こさない。 ・非常に重度な鼻症状には、経口コルチコステロイドが短期間使用（5潤ｵ7日間）ならば適している場合がある。経口コルチコステロイドのほうが単回・反復コルチコステロイド筋注よりも望ましく、コルチコステロイド筋注は勧められない。 ・鼻閉を軽減する経口うっ血除去薬にはプソイドエフェドリンなどがあるが、不眠、被刺激性、動悸、高血圧などの有害作用がある。 ・LTRAのひとつであるモンテルカストが季節性ARと通年性ARに承認されており、有害作用はわずかである。しかし比較対照薬としてよく用いられるロラタジンに比べると、LTRAに経口抗ヒスタミン薬とは有意に異なる有効性があることは証明されていない。LTRAは鼻炎と喘息の両方で承認されているので、両方を合併した患者には使用を考えても良い。 ・鼻腔内抗ヒスタミン薬は、季節性ARと通年性ARの両方に有効である。この薬剤は作用の発現が速いという点で臨床的に重要であり、エピソード性ARの頓用にも適している。ARへの有効性は第二世代経口抗ヒスタミン薬と同等かそれ以上であり、特に鼻閉に対して臨床的に著効だが、鼻症状に関してはINSほど有効ではない。鼻腔内抗ヒスタミン薬は血管運動性鼻炎に対しても承認されているので、混合型鼻炎の患者には適している。鼻腔内アゼラスチンの有害作用は、苦味と眠気である。 ・鼻腔内抗コリン作用薬（イプラトロピウム）は作用発現が迅速であり、そのため、エピソード性鼻炎に適している。この薬で鼻漏は減少するが、季節性ARと通年性ARのその他の鼻症状には無効である。鼻粘膜の乾燥が起こることがあるが、それ以外の有害作用は軽微である。 ・季節性ARと通年性ARへの単剤療法としてはINSがもっとも有効であり、季節性ARと通年性ARの鼻閉を含めた全症状に効果がある。季節性ARにはINSの頓用が有効である場合があり、エピソード性ARの患者にもINSの使用を考慮して良い。典型的には作用は12時間以内に発現する。発現速度は経口あるいは鼻腔内抗ヒスタミン薬ほどではないが、患者によっては3時間から4時間以内に症状が解消することがある。 ・季節性ARと通年性ARに対しては、経口抗ヒスタミン薬とLTRAの併用よりもINSのほうが有効である。ARに伴う眼症状に対するINSの有効性は経口抗ヒスタミン薬に同等である。また、INSのクラスの薬剤は非ARの一部にも有効であるので、混合型鼻炎にもINSは適している。INSは成人では顕著な全身性有害作用がなく、通年性ARの小児への推奨用量での使用で成長抑制は起こらない。局所性有害作用は軽微だが、鼻腔過敏や出血が起こり、稀に鼻中隔穿孔の報告がある。 ・ARの維持治療には鼻腔内クロモリンが有用である。作用は4日から7日以内に発現するが、数週間しないと効果がはっきりと発現しないこともある。エピソード性鼻炎ではアレルゲンへの曝露の直前に投与すると、アレルギー反応を4時間から8時間抑えることができる。鼻腔内クロモリンはINSほど有効ではなく、INSをLTRAおよび抗ヒスタミン薬と比較したデータは十分に揃っていない。 　「重度でない鼻炎の初回治療としては、単剤療法または併用薬物療法と回避策がある」とガイドラインの著者らは結論で述べている。「アレルギー性鼻炎に伴う鼻漏、くしゃみ、かゆみの軽減には経口抗ヒスタミン薬が一般的に有効だが、鼻閉への客観的有効性はほとんどない。」 　開示情報によれば、一部の著者は、Schering-Plough社、Aventis社、Pfizer社、Merck社、AstraZeneca社、GlaxoSmithKline社、McNeil社、Medpointe/Meda社、Novartis/Genentech社、Teva社、Greer社、Sepracor社、Stallergenes社、Planet Technology社、sanofi-aventis社、Venus社、Dey社、Apeiron社、Clorox社、Critical Therapeutics社、Meda社、Alcon社、UCB社との間でさまざまな金銭的関係がある。 J Allergy Clin Immunol. 2008;122:S1-S84. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/19 大腿部・肩部ワクチン接種針の長さに関するガイドラインは改訂が必要な可能性　m3.comより転載

大腿部・肩部ワクチン接種針の長さに関するガイドラインは改訂が必要な可能性

提供：Medscape ワクチン接種針の長さに関する現在の米疾病対策予防センターの勧告に従うと、筋層に深く貫通するリスクが相当に高い。 Laurie Barclay 【8月14日】 　ワクチン接種針の長さに関する現在の勧告に従うと、筋層に深く貫通するリスクが相当に高いため、これらの大腿部・肩部注射針の長さに関するガイドラインの改訂が必要な可能性があるという研究結果が、『Pediatrics』8月11日号に掲載された。 　「大腿部・肩部筋肉内ワクチン接種針の長さに関する米疾病対策予防センター［CDC］の勧告は、小児の年齢に基づくものである」と、チューレーン大学（ルイジアナ州ニューオーリンズ）のWilliam C. Lippert, BAおよびシンシナティ小児病院医療センター（オハイオ州）のEric J. Wall, MDは記している。「短い針による筋層への貫通不足については報告されているが、長すぎる針によって筋層に深く貫通するリスクに焦点を当てた研究はほとんどない。この研究の目的は、MRI［磁気共鳴画像法］およびコンピュータ断層撮影［CT］を用いて、さまざまな年齢およびサイズの小児に最適の大腿部・肩部筋肉内ワクチン接種針の長さを確認することにあった」。 　針が筋層を貫通して骨や骨膜に達すると、痛みが生じ、骨や骨膜が損傷し、注射器から針が外れる可能性がある。 　2007年2月のCDCの勧告は、1-12カ月の乳児に対する大腿部筋肉内予防接種すべてに1インチの針、12-24カ月の幼児に対する大腿部筋肉内予防接種すべてに1から1-1/4インチの針、1-18歳の小児に対する三角筋筋肉内予防接種すべてに5/8から1インチの針を使用することであった。 　大規模小児病院において、著者らは、250例の2カ月から18歳の小児の肩部および大腿部のMRIおよびCT画像を検討し、皮下脂肪組織および筋層の厚さを測定した。回帰分析によって、これらの測定値を年齢および体重と相関させることができた。 　1歳以上の小児の大腿部筋肉内ワクチン接種については、 CDCの勧告に従って1および1-1/4インチの針を使用すると、1インチの針では11%（11/100）、1-1/4インチの針では39%（34/88）において筋層に深く貫通し、貫通不足のリスクは2%（2/100）とごくわずかである。 　肩部ワクチン接種については、CDCの勧告に従って5/8、7/8、1インチの針を使用すると、5/8インチの針では11%（16/150）、7/8インチの針では55%（83/150）、1インチの針では61%（92/150）において筋層に深く貫通する。 　「ワクチン接種針の長さに関する現在のCDCの勧告に従うと、筋層に深く貫通するリスクが相当に高い」と、研究の著者らは記している。「観察された脂肪厚のばらつきに基づいて、針が筋層に深く貫通するリスクを最小限に抑えるために、大腿部・肩部注射針の長さに関するガイドラインの改訂を勧めている」。 　この研究の限界として、レトロスペクティブ（後向き）研究であった点、患者の体重および年齢が広い範囲にわたって均等に分布していなかった点、米国中西部の大都市から得た標本は米国の一般集団を正確に代表していない可能性がある点、乳児および小児の体重が地域によって大きく異なったため、針の長さに関する普遍的勧告が妨げられた点、多くの欧米諸国において小児および青年の肥満が多かった点、脂肪厚および筋肉厚にかなりのばらつきがあったため、筋肉内ワクチン接種針の長さに関する普遍的勧告が妨げられた点が挙げられる。 　他の限界として、他の理由で得た健常な肩部および大腿部のMRIおよびCT画像を使用したため、ワクチン接種集団全般に一般化できない可能性がある点、若年者の肩部スキャンの大部分は反対側の腕神経叢麻痺のために実施された点、MRIおよびCTスキャンの画像保管通信システム（Picture Archiving Communications System：PACS）の測定精度に限界があった点、針差し込み穴（針ハブ）が患者の皮膚に触れるように針が完全に挿入されているという仮定に基づいていた点が挙げられる。 　「我々の研究は、7/8または1インチの針は6歳以下の乳児および小児（男女とも）に対する大腿部筋肉注射に適しているという結論を裏付けており、これはCDCの勧告と同様である。しかし、我々のデータは、肩部筋肉注射針の長さに関するCDCの勧告に従うと、5/8インチの針使用患者の11%, 7/8インチの針使用患者の55%、1インチの針使用患者の61%において針が筋層を貫通して骨や骨膜に達するということを示唆している」と、研究の著者らは結論付けている。「針が骨や骨膜に達すると、激痛が生じる可能性、筋肉内への送達が妨げられる可能性がある」。 　したがって、大腿部筋肉注射を適切に行うために、研究の著者らは、6歳以下の小児すべてに7/8インチ以上の針を使用するよう勧めている。現在のCDCの勧告に従うと、大腿部ワクチン接種を受ける小児のワクチン筋肉内送達率は64%であるが、以下の勧告に従うと、90%の筋肉内送達率が得られる。 　研究の著者らは、肩部筋肉注射を適切に行うために、肩部ワクチン接種に関して以下の勧告を行っている。 ・70kg以下の女児および75kg以下の男児には1/2インチの針 ・70-115kgの女児および75-140kgの男児には5/8インチの針 ・115kg以上の女児および140kg以上の男児には7/8-1インチの針 　これらの勧告に従えば、女性および男性患者のいずれにおいても、90%の筋肉内送達率が得られ、筋層に深く貫通することはない。 　「ワクチン接種針の長さに関するCDCのガイドラインを改訂すべきである」と、研究の著者らは結論付けている。「ガイドラインに従うと、筋層に深く貫通するリスクが著しく高いことが判明した。かなりのばらつきがあるため、年齢、体重、性別による普遍的な針の長さは受け入れられない」。 　この研究の著者らは、資金に関する情報を明らかにしていない。 出典 Pediatrics. 2008;122:e556-e563. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/12 HIV治療の新ガイドラインが発行された　m3.comより転載

HIV治療の新ガイドラインが発行された

提供：Medscape 国際AIDS学会米国部会が出したHIV治療の新ガイドラインでは、なるべく早く治療を開始することを求めている。 Laurie Barclay 【8月4日】（メキシコシティ） 　国際AIDS学会米国部会が発行したHIV治療の新ガイドラインは、なるべく早い治療の開始を強く求めている。このガイドラインには、新たに承認された薬剤と疾患病態のより深い理解の両方が盛り込まれている。 　このガイドラインは、「AIDS 2008：第17回国際AIDS会議」の開始に先立ってメキシコシティで開かれた記者会見で明らかにされ、『Journal of the American Medical Association』8月6日号に掲載されている。 　この推奨は「HIV感染の病態発生に、療法を患者個人に合わせるために我々が得てきた最良のエビデンスを組み合わせるという原則の上に成り立っている」とコロンビア大学大学院医学部（ニューヨーク）のScott Hammer, MDが、ガイドラインを開発した委員会を代表して語った。委員会の15名の委員は異なる6カ国から集められてきた。 　Hammer博士の話によると、このガイドラインは裕福な国に対して書かれたものだが、「我々が採用した原則は中等度の収入の国でも広く応用できるものであり、最終的にはリソースの乏しい状況にも移すことも理想的だが可能なものである。」最終的な目標は、ウイルスを最大限に抑制して、毒性を最小限にし、簡便性を最大限にすることである。「この目標が達成できれば、服薬順守を促進し、耐性を最小限にすることができるようになる。」 　2006年に出た前版以降に承認された薬剤は3つある。マラビロックは、細胞表面にあるCCR5補助受容体を標的にした初めての薬なので、Hammer博士は「闘う手段として非常に重要な追加だ」と評している。ラルテグラビルはインテグラーゼ阻害薬の分類として初めての薬であり、エトラビリンは第2世代の非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）で「NNRTI耐性ウイルスの一部に明瞭な効果がある。」 　この2年の間に「強力で持続性があり、今までよりも簡便かつ安全で、（さらには）薬物動態が改良された優れた製剤が登場してきており、服薬順守が強化され、結果として耐性が減少している。それがみな相まって治療の選択肢が増えてきた。それは初期治療だけでなく、もっと重要な2まわり目、3まわり目、4まわり目の治療でもそうである。」 　このガイドラインは、CD4細胞数が350/μL未満に下がらないうちであっても、その他になんらかの臨床症候があるならば、これまでよりも早期の段階で抗レトロウイルス療法を開始する方向に積極的に向かっている。 　SMART（抗レトロウイルス療法管理戦略）試験を引用して博士は次のように言っている。「HIV複製が未管理（10万コピー/mL以上）なのと、それによる免疫の活性化が、非AIDS性悪性疾患に関連している。実際、それらは心血管系、肝臓、腎臓の多様な疾患の集まりであって、疾患の進行に関係があるHIV疾患とは従来考えられていなかった。」ウイルス学的抑制が不完全な患者は、抑制が完全にできている患者に比べて死亡率、発病率がともに高い。 　Hammer博士によれば、「HIVウイルス血症とそれに伴う免疫活性化は、宿主と臓器系とにさまざまな様子で交わっているので」HIV疾患の進行の定義はこれまでまとまりがなかった。   開始する時期 　有症状のHIV疾患患者ならばCD4数やウイルス量とは関係なく、無症状の患者ではCD4数が200/μL未満ならば、治療開始を開始するという推奨は以前と変わらなかった。 　CD4数が200から350/μLの範囲にある患者への治療開始は、よく熟考した上で個々の患者に応じて決めるべきだと、Hammer博士は言う。「この推奨は単純かつ強力だ。」 　これまでのガイドラインでは、治療の開始を考えるべきCD4数を500/μLにしていたが、今回の改訂版では、『特に上限値を設けなかった』と博士は語った。 　CD4数が350/μLより多い時は、「ウイルス量が例えば10万コピー/mL以上であったり、1年にCD4数が100以上も急速に減少するなどHIV疾患の進行の速さが窺える場合には」治療開始を強く考慮すべきである。心血管疾患、B型・C型肝炎の同時感染（とその結果としての肝疾患の急速な進行）、HIV関連神経症の発現のリスクが高い場合も、治療開始が必要だと考えられる。   処方の選択 　「医師はHIV疾患の状態だけでなく同時に存在するすべての疾患を含めて患者全体を評価することが奨励される」とHammer博士は言う。「すべての患者において、最初の精密検査には耐性検査を含めるべきである。」 　耐性ウイルスには感染していない患者への初期処方についての推奨にはほとんど変更がなかった。第一選択は、NNRTIかリトナビル強化プロテアーゼ阻害薬（PI）を基本にして、それにヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）を2つ使用することを組み合わせる方法である。博士によれば、可能な選択肢に関するランダム化比較試験による「エビデンスは豊富」にある。 　Hammer博士は、初期処方にダルナビルを含めず、その他のPIへの耐性が発現した患者にとっておくことを奨めている。 　アバカビル過剰感受性に関する最近の知見では、ウイルス量が多い（10万コピー/mL以上）患者には有効性が低く、心血管疾患のリスクが高くなる可能性があり、処方にこの薬を使用する際には注意が必要であることが示されている。 　NNRTIを用いた第一選択の治療が奏効しない例には、2種類のNRTI薬にリトナビル強化PIを併用して治療する。NRTI変異の有無に応じて、エトラビリンの使用を考慮することも可能である。 　PIを用いた処方が奏効しない場合は、「遺伝子学的バリアの高さに応じて」もっと複雑になることがある。早くに捕捉できたならば、NRTI成分を2種類の活性薬に変えるだけで処方を維持できるだろう。しかし、耐性ポイントが蓄積していけば、ダルナビルかチプラナビルを考慮すべきである。 　今回の推奨では完全なウイルス抑制がより強調される内容に変更となった。「ラルテグラビルが承認されたことで、多剤耐性HIVの患者でウイルス抑制の達成に向けて大きく前進できた」とHammer博士は言う。 　エンファービルタイドは、強い治療を経験した患者群に対する選択肢として重要ではあるものの、毎日の注射に伴う問題と、ラルテグラビルやマラビロックといった他の代替治療法が登場したことによって、その利用は減りつつある。 　「治療経験のない患者にはラルテグラビルのほうが優れているようだ」と博士は言う。「このまま行けば、既存のクラスの薬剤がインテグラーゼ阻害薬に置き換わるのかという疑問があげられている。それについて答えられる段階にはまだきていないと私は思う。」現行の第一選択処方は優れており、使用が簡単であるので、一部の薬剤は既存の薬剤に耐性を生じた患者にとっておくという考え方がまだ支配的だ。   広がる適用範囲 　Hammer博士は、ガイドラインのこうした変更によって治療で便益があると考えられる「適格患者のグループが顕著に増加」すると確信している。「米国で言えば、2、30万人増えることに該当するだろう。」 　上記のガイドラインを世界のあまり裕福でない地域に適用を広げていくことには、精密な診断装置と継続処方のコストの問題が障壁となる。博士によれば、「その懸隔は広い。モニターする方法だけに留まらない。ジェネリックの定用量のNNRTI併用による第一選択処方を、リトナビル強化プロテアーゼ阻害薬の処方に変えるだけで、米国やヨーロッパ以外の大半の国では費用が4倍から6倍に跳ね上がるのだ。」 　上記のガイドラインでは初期治療の決定において、これまで非HIV性だとされていた要因への注目を強めていることから、Medscape HIVはHammer博士に、今回の新しいパラダイムにおけるHIV専門家の役割とは何かを尋ねてみた。 　「HIVは医師を謙虚にさせる存在だ」と博士は開口一番述べた。「複雑な患者の治療にあたるには複数の分野の専門家が必要である。さらに、情報の収集、薬剤耐性情報の解釈、処方の選択を行うにはHIVの専門家が必要だ。方針決定はまだ患者個人に合わせて行われている。（CD4数が）350以上ある患者は全員治療すべきだというわけではない。同時にある医学的問題を考慮したうえで、決定するということだ。」 AIDS 2008: XVII International AIDS Conference. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection, 2008 Recommendations of the International AIDS Society–USA Panel. Presented August 3, 2008. JAMA. 2008;300:555-570. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/11 血尿患者の画像法による評価のガイドラインが発表された　m3.comより転載

血尿患者の画像法による評価のガイドラインが発表された

提供：Medscape 米国放射線学会が、プライマリケア医が血尿患者に使用する適切な画像法を決定するための基準を作成 Laurie Barclay 【8月5日】 　『American Family Physician』8月1日号のレビューによると、米国放射線学会が、プライマリケア医が血尿患者に使用する適切な画像法を決定するための基準を作成した。 　「血尿は尿路疾患の患者の最も一般的な症状のひとつである；したがって尿路画像検査を行う一般的な理由である」と、米国立がん研究所（メリーランド州ベセスダ）のPeter L. Choyke, MDは述べている。「この論文では初診時に血尿の症状のみられる成人患者に最も適した画像法を、米国放射線学会の適切性基準に基づいてレビューする。適切に採取した尿検査検体3検体中2検体において強拡大視野あたり3個以上の赤血球が観察される症候性および偶発的な血尿には、上部尿路を評価するために、ある種類の画像検査を行うべきである」。 　排泄性尿路造影としても知られる経静脈的腎盂像（IVP）が血尿の評価のために選択すべき方法と伝統的にみなされてきたが、コンピュータ連動断層撮影（CT）尿路造影が重要な利点を有することが最近認められた。多検出器型CT尿路造影として知られる断面撮影技術はIVPに比較して上に被さる腸内ガスの影響を受けにくく、小さな腫瘍および結石の検出感度も、より高い。CT尿路造影と共に使用される復元技術は、IVPによって得られるものと同様の画像を提供することができる。 　超音波検査および磁気共鳴画像法（MRI）も、ある種の患者、特に小児および妊娠中の女性において有用である可能性がある。超音波検査もMRIもCT尿路造影ほどには尿路結石の検出感度が高くないが、MRIは小さな腫瘍をより良好に視覚化する可能性がある。 　無症候性血尿の画像法による評価に関する以前のガイドラインは米泌尿器学会によって発表された。様々な研究によって、尿路に検出可能な病理学的変化のみられない人々の尿中に少量の血液が混じることがあり、そのため遠心分離後の沈渣の顕微鏡検査には通常、強拡大視野あたり1または2個の赤血球が含まれる可能性があることが明らかになっている。無症候性の顕微鏡的血尿の患者における臨床的に検出可能な疾患の有病率が低いことと同様、この理由からも、そのような最小限の顕微鏡的血尿のみられる無症候性の若年成人に対して、評価は推奨されない。 　適切に採取した尿検査検体3検体中2検体から、強拡大視野あたり3個以上の赤血球が検出される場合、米国泌尿器学会のガイドラインでは、顕微鏡的血尿のある低リスクおよび高リスク患者に対して、上部尿路画像検査を推奨している。いかなる程度の血尿でも、重大な尿路の病的特性が付随する可能性があるため、徹底的な精密検査を行う価値がある。しかし肉眼的血尿は顕微鏡的血尿よりも悪性新生物のリスクがはるかに高いため、迅速かつ完全な評価を行わなければならない。 　細胞診、膀胱鏡検査、腎生検、および他の診断方法が血尿の精密検査において適応となる可能性があるが、これらはこのレビューの範囲を超えている。 　米国放射線学会の血尿に関する適切性基準の尺度では、それぞれのX線検査法の適切性を、1から9までの尺度で評価しており、1は最も適していないことを表し、9は最も適していることを表す。これらの基準は、広汎性の腎実質疾患の患者または出血性膀胱炎の若年女性を除いたすべての患者にあてはまる。 　それぞれの検査法の適切性の評価は次の通りである： 多検出器型CT尿路造影：8。適切性の評価はIVPと同じであるが、多検出器型CT尿路造影が血尿に対して優先される方法になりつつある。 X線撮影、経静脈的尿路造影（IVP、排泄性尿路造影）：8。 腎臓および膀胱の体外式腹部超音波検査：6。この方法では尿管および尿路上皮の病変を検出できない可能性があるため、腹部X線撮影、逆行性腎盂尿管造影、および膀胱鏡検査の付加的使用が有用であろう。 X線撮影、逆行性尿路造影：5。 MRI尿路造影：4。 腹部および骨盤のCT：4。IVPまたは超音波検査の最初の所見がはっきりしない場合、診断を明確にするためにCTが有用な可能性がある。 腎臓血管造影：4。診断のために血管造影を要する血管奇形が、まれに血尿を引き起こす可能性がある。 腎臓、尿管、および膀胱の腹部X線撮影：2。IVPを実施する場合、腹部の単純X線撮影は含まれるだろうと推測されるが、IVPを実施しない場合には、腎臓、尿管、および膀胱の超音波検査を行ってもよい。 腹部と骨盤のMRI：2。 尿路シンチグラフィ：2。 仮想膀胱鏡検査：2。 　「血尿のあるほとんどの成人は尿路の画像検査を必要とする」とChoyke博士は述べている。「経静脈的尿路造影とCT尿路造影が主な技術であり、後者の増加傾向がみられる。超音波検査とMRIは選択された集団において副次的役割を有する」。 　成人における血尿の原因として最も多い5つの原因は、結石、感染、癌（膀胱、腎臓、前立腺、もしくは尿路上皮）、閉塞、または出血性素因である。他の原因には、抗凝固薬、ある種の抗生物質（リファンピン）の使用、糖尿病、高血圧、鎌状赤血球貧血、慢性腎疾患、先天異常、または血管奇形および動脈瘤が含まれる。 　血尿の人為的な原因には、赤色色素を含む食物（例えばビート、ベリー類、もしくはルバーブ）または食品着色料の摂取、ある種の薬剤、または月経血が含まれる可能性がある。 　「注意深く選択された患者は、臨床的病歴によって血尿の原因を合理的に決定できるならば、更なる精密検査を必要としない可能性がある」とChoyke博士は結論づけている。 　Choyke博士は関連のある金銭的関係がないことを開示している。 　Am Fam Physician. 2008;78:347-352. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/5 AACEの新しい前糖尿病管理ガイドライン　m3.comより転載

AACEの新しい前糖尿病管理ガイドライン

提供：Medscape 前糖尿病の管理では、徹底したライフスタイル管理と、糖尿病と同じ血圧・脂質コントロール目標の設定が必要である。 Laurie Barclay 【7月25日】 　米臨床内分泌学会（AACE）が7月23日に発表した合意声明によれば、前糖尿病の管理では徹底したライフスタイル管理と、糖尿病と同じ血圧・脂質コントロール目標の設定が必要であるという。内分泌科診療について次の最終文書が発表されるのは、今年下半期の予定である。 　「個人そして社会として、肥満、糖尿病、前糖尿病の異常な増加傾向に対応しなければならない」とAACE経理担当者で米代謝研究所（Metabolic Institute of America）医療部長であるYehuda Handlesman MD, FACP, FACEはニュース発表で話した。「解決策の実行に困難があることは分かっている。しかし、内分泌専門医の一団体として、私たちはできる限り地域社会と国の取り組みを支援するよう努力している」。 　今回の新しいガイドラインは初の総合的前糖尿病治療レジメンで、糖尿病と代謝障害の専門家が合意した推奨事項からなる。合意声明ではライフスタイル改善についての具体的ガイドラインのほか、適切であれば薬剤による介入についても説明もある。 前糖尿病は空腹時血糖値の上昇または耐糖能障害と定義されるが、米国の前糖尿病有病率は5600万人を超える。しかし、前糖尿病と診断されていない人がまだ大勢いる。 　前糖尿病は心血管疾患と2型糖尿病発症のリスクを上昇させるため、ガイドラインは2型糖尿病をいち早く認識し、より徹底的に治療することに全精力を注いでいる。 　今のところ米食品医薬品局（FDA）は前糖尿病患者の糖尿病発症を予防する薬理学的治療を承認していないため、専門家団はダブルの前糖尿病治療アプローチを勧める。 　第一の目標は、米国政府の糖尿病予防プログラムが設定したガイドラインに沿って2型糖尿病への進行を予防する積極的ライフスタイル管理である。 　「ライフスタイルは顕性糖尿病への進行に明らかに影響を与えるが、十分とはいえない」とベイラー医科大学（テキサス州ヒューストン）内科教授、合意形成会議議長であるAlan J. Garber, MD, PhD, FACEは話した。「特にハイリスク群では薬剤が必要になるだろう」。 　第二の目標は、ライフスタイル改善に抵抗性を示す前糖尿病患者の心血管合併症を薬物療法で予防することである。この場合、血糖コントロールの薬を使うだけでなく、適切であれば高血圧や高コレステロール血症の薬剤を使う。血糖値が糖尿病、高血圧あるいは脂質異常症の患者に近いハイリスクな人は、臨床医による危険因子の厳密なモニタリングを考える必要がある。 　「重症度にも幅があることがデータで示されている。最も重症度の高い人は、2型糖尿病と診断された人とほぼ同じリスクがある」とAACE副会長、Scripps Whittier糖尿病研究所（カリフォルニア州ラ・ホーヤ）医療部長のDaniel Einhorn, MD, FACP, FACEは話した。「このような最もリスクの高い人は少数であるが、徹底的ライフスタイル療法が無効な場合は薬理学的治療が適切である。とにかく糖尿病のリスクがある人はみな自分の危険因子レベルに注意し、行動を起こす準備をすべきである」。 　合意声明が取り上げた具体的問題とその関連コメントは次の通りである。   1. 正常な耐糖能、前糖尿病、糖尿病の範囲は？ どのような基準でこれらを診断すればよいのか？ 　正常な血糖値は、空腹時血糖値100 mg/dL未満、糖負荷後血糖値140 mg/dL未満と定義される。糖尿病と診断される人は空腹時血糖値126 mg/dL以上、糖負荷後血糖値200 mg/dL以上とされるが、その境界範囲の定義は明確でない。なかには、中間の血糖値レベル（空腹時100潤ｵ125 mg/dL、2時間後140潤ｵ199 mg/dL）が顕性2型糖尿病、心血管疾患、微小血管合併症の前触れである人もいる。   2. 前糖尿病を放っておくと、どのような臨床的リスクがあるのか？ 　大規模なDECODE Studyで2時間後血糖値が95mg/dLから200 mg/dLに上昇したとき、全死因死亡率が直線的に増加した。糖尿病予防プログラムでは、糖尿病に進行した人の13%近くが糖尿病性網膜症になり、同じように耐糖能障害患者の約8%が網膜症になった。STOP NIDDM Trialでは3年間プラセボを投与した耐糖能障害患者の血圧が上昇し（＞140/90 mm Hg）、心血管疾患（CVD）イベントの発現が4年間で約5%増加した。また、糖負荷後の高血糖が突然死の増加に関連することがHonolulu Heart Studyの23年間の追跡で分かっている。   3. どのような目標と治療法で前糖尿病を管理すればよいのか？ 　徹底的ライフスタイル管理は血糖を改善し、心血管危険因子を減らす安全で有効な方法であるため、これを選択する。血圧と脂質のコントロール目標は糖尿病の目標に合わせる。前糖尿病の人はまず体重を5%潤ｵ10%減らし、自己管理、現実的で段階的な目標設定、刺激の抑制、認識改善計画、社会的支援、適切な強化策などで長期的体重維持に努める。 　1日30〜60分、週5日以上、適度な身体活動を定期的に行うこと。総脂質、飽和脂肪、トランス脂肪酸が少なく、十分な食物繊維を含む食事にする。血圧コントロールのためには、塩分の摂取を控え、アルコールを過剰摂取しないことが望ましい。 　FDAによって承認された糖尿病予防薬はまだないので、前糖尿病の薬物療法開始を決定する際は、現在あるエビデンスとリスク・ベネフィット解析を必ず考慮に入れること。特にハイリスクな前糖尿病患者の場合、ライフスタイル対策に加えて薬理学的な血糖治療を検討してもよい。メトホルミンとアカルボースは安全な薬剤で、前糖尿病から糖尿病への進行抑制に関して強固なエビデンスがある。チアゾリジンジオン薬も前糖尿病から糖尿病への進行リスクを抑制するが、うっ血性心不全や骨折など安全性に問題がある。 　前糖尿病の人と糖尿病と確定した人の脂質レベル目標は同じにする。治療目標として低比重リポ蛋白コレステロール100 mg/dL、高比重リポ蛋白コレステロールを除くコレステロール130 mg/dL、アポリポ蛋白B 90 mg/dLを達成するにはスタチンが望ましい。フィブラート、胆汁酸吸着剤、エゼチミブなどによる補助療法が有効な患者もいる。ナイアシンは脂質プロファイルを改善するが、血糖に副作用を及ぼす可能性がある。 　前糖尿病患者の目標血圧は、糖尿病患者の推奨血圧（＜130/80 mm Hg）と同じとする。アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体遮断薬は第一選択薬とし、カルシウム拮抗薬は第二選択薬とする。血糖に有害な作用があるため、可能であればチアジド薬やβ遮断薬などは避ける。 　アスピリンは、消化管や頭蓋内などで出血を起こすリスクが高くないすべての前糖尿病患者に推奨される。   4. 前糖尿病とその治療法はどのようにモニターしたらよいか？ 　前糖尿病患者の場合、年1回の耐糖能検査、年2回の微量アルブミン尿、空腹時血漿血糖、ヘモグロビンA1C、脂質値の検査を受けるべきである。最もリスクが高い患者（耐糖能障害、空腹時血糖値異常、メタボリックシンドロームのうち2つ以上に該当する患者）はより慎重にモニターする。 5. 前糖尿病治療の費用効率はどうか？ 　糖尿病の予防に費用がかかっても、糖尿病、糖尿病合併症、入院の患者年数が短くなることで費用が削減され、結果的には収支が合う。 6. 前糖尿病の診断と管理を明確にするため、どのような研究をすればよいか？ 　著者らは、将来的に前糖尿病の研究を進めていくことが必要である、と述べている。 　Amylin Pharmaceuticals、Daiichi Sankyo、GlaxoSmithKline、LifeScan、Merck & Co、Novo Nordisk、Roche Laboratories各社がこの合意声明を支援した。 AACE Consensus Statement of the AACE Task Force on Pre-diabetes. Released July 23, 2008. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/8/2 日本腎臓学会・日本高血圧学会　「CKD診療ガイド　高血圧編」まとまる　130/80mmHg目指した積極的な降圧療法を後押し　m3.comより転載

日本腎臓学会・日本高血圧学会　「CKD診療ガイド　高血圧編」まとまる　130/80mmHg目指した積極的な降圧療法を後押し

記事：Japan Medicine 提供：じほう 【2008年8月1日】 　日本腎臓学会と日本高血圧学会は7月31日、「CKD（慢性腎臓病）診療ガイド-高血圧編」をまとめた。日本腎臓学会は、昨年5月に「CKD診療ガイド」を公表したが、今回は治療の柱となる“降圧療法”に焦点を当て、薬剤選択や留意点などを具体的に示した。降圧目標は130/80mmHg未満とし、積極的な降圧療法の重要性を強調している。ステージ早期のCKDを治療することが多いプライマリケア医に、早期治療の意義を伝え、末期腎不全への移行や心血管イベントの発症を抑制したい考えだ。 　「診療ガイド-高血圧編」は、＜1＞高血圧治療の進め方＜2＞降圧目標と原疾患／タンパク尿の程度＜3＞生活習慣の改善＜4＞RA（レニン・アンジオテンシン）系抑制薬投与時の注意点＜5＞長期的にみた腎保護作用獲得のとらえ方＜6＞CKD発症あるいは進行のリスクファクター-の6章からなる。 　 プライマリケア医にも分かりやすいよう治療方針のアルゴリズムや、要約、腎機能低下時の降圧薬投与量についての一覧表を掲載した。 　 CKD治療における降圧の意義について、ガイドでは「CKD進展の抑制と心疾患イベント（CVD）発症の予防にある」と明記した。 　 CKDをめぐっては、腎不全に進行する病態としてだけでなく、心血管イベントを発症する原因となる“心腎連関”の重要性が報告されており、注目を集めている。 　 ガイドでは、高血圧とCKDは相互に連関する“悪循環の関係”にあると説明。「適切な降圧療法は心腎連関の悪循環を断ち切ることになる」と降圧の意義を強調した。 　 もちろん、CKDのステージが進行するのを抑制し、末期腎不全への進展を抑制する上でも降圧の意義は大きい。ガイドでも、「血圧が低いほどGFRの低下速度が小さくなることが示されている」とし、積極的な降圧療法の重要性を説明している。 　 降圧目標は、130/80mmHg未満と明記。尿タンパクが1g/日以上のケースでは125/75mmHg未満を目指した治療をすべきとした。尿タンパクも血圧値と同様、重要な指標とし、「降圧と同時に尿タンパクを減少させることを目指す」とした。   第1選択薬はRA系抑制薬　第2選択薬はCa拮抗薬 　治療方針については、第1選択薬はRA系抑制薬（ACE阻害薬またはARB）とした。これは、日本人を対象に、ARBの腎保護効果を検討した「SMART」研究や「INNOVATION」試験などにより、ARBの腎保護効果についてのエビデンスが構築されたことが大きい。 　 第2選択薬については、体液過剰（食塩感受性）の症例では利尿薬、心血管イベント発症のリスクが高い人にはCa拮抗薬を推奨した。 　 Ca拮抗薬についても、「JATOS」試験や「CARTER」研究などで、腎保護効果があることが報告されている。しかし、今回策定されたガイドでは、明確な薬剤の推奨にまでは至らなかった。 　 CKD患者では、1剤の投与だけでは、降圧目標に至らないケースが多いことも指摘されているが、降圧薬の増加・追加の際には「1-2週間程度腎機能や血清Ｋの推移を観察」する必要性も示した。 　 特に、RA系抑制薬投与時に、血清クレアチニンの上昇や高Ｋ血症に留意することが求められている。そのため、＜1＞血清クレアチニン値が30％以上、上昇した＜2＞血清Ｋ値が5.5mEq/L以上となった?症例については、高血圧専門医や腎臓専門医に患者を紹介することを推奨している。 Copyright (C) 2008　株式会社じほう

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2008/7/30 「最大４割欠勤、新型インフルエンザ対策を」　職場にガイドライン　厚労省　m3.comより転載

「最大４割欠勤、新型インフルエンザ対策を」　職場にガイドライン　厚労省

記事：毎日新聞社 提供：毎日新聞社 【2008年7月30日】 新型インフルエンザ：「最大４割欠勤、対策を」　職場にガイドライン--厚労省 　厚生労働省は２９日、新型インフルエンザに備えた「事業者・職場対策ガイドライン」の改定案を公表した。国内で流行すると従業員の最大４割が１０日間程度欠勤する事態が想定されるとして、人員不足を見越した行動計画を立てるよう、各事業所に求めている。３０日の専門家会議に諮り、一般からの意見募集を経て、９月をめどに正式決定する。 　職場ガイドラインは昨年３月に策定され、今回は流行規模（フェーズ）ごとに想定される企業への影響や取るべき対応、職場内での感染防止策などを、より具体的に示した。 　想定によると、国内で感染者が確認されると、学校の休校などに伴って数％の欠勤者が出始め、各地に感染が広がった段階（フェーズ５）では欠勤率が２０％、大流行期（フェーズ６）では４０％になる。フェーズ５以降は、輸入停止などで企業の在庫品・備蓄品が不足し、資金調達や決済業務、通信にも混乱が出る。 　フェーズ６では多くの企業の経営が悪化し経営者の感染も相次ぐとしている。 　取るべき行動としては、発生初期の段階から業務を複数の班に分けて行う「スプリットチーム制」を提案。フェーズ５以降は来訪者にマスクの着用を指示し、フロアごとの立ち入りを制限すべきだとしている。 　また、大流行期でも社会機能を維持するために事業継続が求められる事業者として医療▽治安維持（消防、警察など）▽ライフライン（電気、ガス、金融、情報処理、生活必需品製造販売など）▽情報提供（報道機関など）▽行政--を例示した。【清水健二、関東晋慈】

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2008/7/28 小児における脳卒中の予防と治療に関するガイドラインを発行　m3.comより転載

小児における脳卒中の予防と治療に関するガイドラインを発行

提供：Medscape 米国心臓協会脳卒中評議会は、小児における虚血性および出血性脳卒中の予防、評価、管理について、エビデンスに基づいた勧告を発表 Laurie Barclay 【7月18日】 　米国心臓協会（AHA）脳卒中評議会（Stroke Council）は小児における脳卒中の予防と治療に関するガイドラインを発行した。この新規勧告は『Stroke』7月17日号オンライン初版に報告されており、『Circulation』9月号にも掲載される予定である。 　「この発表の目的は小児脳卒中に関する文献をレビューするとともに、最適の診断と治療に関する勧告を提供することである」とオハイオ州立大学医学部のE. Steve Roach, MDをはじめとするAHA脳卒中評議会および青少年心血管疾患評議会（Council on Cardiovascular Disease in the Young）の特別執筆グループ（Special Writing Group）のメンバーらは記している。「この発表は脳血管疾患のある乳児、小児、青少年の診断と治療に関わる医師を対象としたものである」 　AHA脳卒中評議会の科学的声明監視委員会（Scientific Statement Oversight Committee）は数種類の異なる専門領域のメンバーを含む執筆グループ委員会（Writing Group panel）を選任した。そして、AHA脳卒中評議会のエビデンスのレベルの分類を用いて、同執筆委員会の各勧告に重み付けを行った。 　執筆委員会のメンバー、ピアレビューアー4名、および脳卒中評議会リーダーシップ委員会（Leadership Committee）のメンバーがガイドライン草稿をレビューし、AHA科学諮問・調整委員会（AHA Science Advisory and Coordinating Committee）がこれを承認した。執筆委員会は、同ガイドラインは4年後には改訂される必要があるだろうと考えている。 　この発表では、小児における鎌状赤血球症（SCD）、もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）、頭頸部動脈解離、心原性塞栓症に関連した虚血性脳卒中を予防するためのエビデンスに基づく勧告のほか、出血性脳卒中の評価と管理ならびにヘパリンとワルファリンの使用に関するプロトコルの実施に関するガイドラインを提供している。また、小児における周産期脳卒中および脳静脈洞血栓の評価と管理に関する勧告についても論じている。 　「乳児および小児における脳卒中の治療は重要であるが、十分に研究されていない」と同著者らは記している。「虚血性脳卒中の治療の問題には、神経機能保存のための急性脳卒中イベントの初期治療と、小児脳卒中患者の10-25%に発生する第二の脳卒中を予防するための長期的取組みの両者が含まれている。（SCDや）先天性心疾患などの高リスク疾患のある小児に対しては、最初の脳卒中を予防する取組みも重要である」 　小児の脳卒中はできるだけ迅速に血管画像診断により評価する必要がある。ほとんどの患者では、磁気共鳴血管造影（MRA）が従来の動脈造影（CA）の妥当な代替法であるものの、後者の方が遠位の動脈枝の病巣および頭蓋内内頸動脈（ICA）の病巣の画像を得るには精度が高いと思われる。血管障害では、頸部の脂肪抑制（fat-saturated）T1強調画像および（または）静脈の画像診断を用いれば、MRAの結果が後押しされる可能性がある。 　おそらくCAは頭蓋外動脈解離、特に椎骨脳底動脈系循環における頭蓋外動脈解離に対して、またMRAで除外しにくい小血管炎に妥当であると思われる。これらの疾患の再発リスクは高く、CAのリスクは比較的低い。小児における出血の10%は脳静脈洞血栓症（CVST）に起因することから、出血性および虚血性脳卒中では、救急の血管画像診断に磁気静脈造影検査（MRV）を含めるべきである。 　臨床状況や施設によっては小児脳血管疾患の評価に有用となり得る他の画像診断法として、経頭蓋超音波・超音波ドプラー法、コンピュータ断層撮影（CT）・CT血管造影・CT灌流画像、磁気共鳴画像診断（MRI）・MR灌流画像、および核医学がある。 SCDの小児に対するクラスIの勧告は以下の通りである。 SCDによる虚血性脳卒中の急性管理では、最適な補水、低酸素血症および全身性低血圧の改善を行うべきである（クラスI、エビデンスのレベルC）。 経頭蓋ドプラー検査（TCD）で異常が認められた2-16歳の小児における脳卒中リスクを低下させるには、鎌状赤血球ヘモグロビンの割合を低下させるための定期的輸血が有効であり、これを行うことが推奨される（クラスI、エビデンスのレベルA）。 脳梗塞が確定したSCDの小児には、鉄過剰の予防法を併用する定期的赤血球輸血プログラムが適用される（クラスI、エビデンスのレベルB）。 SCD患者にCAを実施する場合、実施前に輸血により鎌状赤血球ヘモグロビンの割合を低下させる必要がある（クラスI、エビデンスのレベルC）。 　脳卒中および心疾患のある小児に対するクラスIの勧告は以下の通りである。 うっ血性心不全の治療が推奨される。この治療は心原性塞栓のリスクを低下させる可能性がある（クラスI、エビデンスのレベルC）。 心機能を改善し、脳卒中の続発リスクを低下させるため、実行可能であれば、うっ血性心臓障害、特に脳卒中のリスクの高い複雑な心臓障害を治療すべきである（クラスI、エビデンスのレベルC）。しかし、この勧告は卵円孔開存にはまだ適用されない。 心房性粘液腫では脳血管合併症の持続的リスクが伴うことを踏まえ、切除が適用となる（クラスI、エビデンスのレベルC）。 　小児における出血性脳卒中の評価と治療に関するクラスIの勧告は以下の通りである。 非外傷性脳出血の小児では、非侵襲的検査が診断に役立たなければ、再度の出血が発生する前に治療可能なリスク因子を発見するため、標準的脳血管造影検査を含む完全なリスク因子評価を行うべきである（クラスI、エビデンスのレベルC）。 重度の凝固因子欠乏症の小児には、適切な凝固因子補充療法が適用である。さほど重症でない凝固因子欠乏症の小児には、外傷後に凝固因子補充療法が適用される（クラスI、エビデンスのレベルA）。 先天性血管異常には反復性出血のリスクが伴うため、他の治療可能な出血のリスク因子の場合と同様に、臨床的に実現可能であれば必ず、これらの病変を発見し、改善すべきである（クラスI、エビデンスのレベルC）。 脳出血のある小児では、安定させる手段として、呼吸努力の最適化、全身性高血圧およびてんかん発作のコントロール、頭蓋内圧上昇の管理を行うべきである（クラスI、エビデンスのレベルC）。 　「小児における脳卒中の発生率は低いため治療法の改善を目的とした臨床試験を計画するのは困難である」と同著者らは結論している。「脳卒中の原因、症状発現、治療への反応には年齢による差があるため、成人における脳卒中の知識を小児脳卒中患者に当てはめる場合には注意しなければならない。大規模臨床試験を脳卒中の小児において開始することは難しいであろうが、この重要な疾患群への理解を深めたいならば、研究の継続と更なる経験が不可欠である」 　著者らのうち数名は、BMS、Boehringer Ingelheim、Novartis、Sanofi-Synthelabo、Wyeth、Acuson、ATL、Nicolet、Abbott Laboratories、March of Dimesの各社、米国立衛生研究所（National Institutes of Health）、米国心肺血液研究所（National Heart, Lung & Blood Institute）、全米脳性麻痺協会（United Cerebral Palsy）、Respironics社、米国立神経障害・コミュニケーション障害・脳卒中研究所（National Institutes of Neurological and Communicative Disorders）、英国脳卒中協会（Stroke Association）との種々の金銭的契約があることを報告している。 出典 Stroke. Published online July 17, 2008. Circulation. 2008;117:000-000. Medscape Medical News 2008. (C) 2008 Medscape

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2008/7/24 インフルエンザに関するガイドラインの更新　m3.comより転載

インフルエンザに関するガイドラインの更新

提供：Medscape インフルエンザの予防と管理に関する最新ガイドラインは、2008-2009年のインフルエンザシーズンにおいて5-18歳の全小児を対象とした年1回のワクチン接種を推奨 Laurie Barclay 【7月21日】 　米疾病管理センター（CDC）の予防接種の実施に関する諮問委員会（ACIP）は、インフルエンザの予防と管理に関する最新ガイドラインを発表し、同ガイドラインはCDC疫学週報『Morbidity & Mortality Weekly Report』速報（Early Release）版7月17日号に掲載されている。この2008年の勧告には、インフルエンザワクチンと抗ウイルス薬の使用に関するCDC ACIPによる2007年の勧告以降、新たに得られた最新情報が掲載されている。 　「年1回のインフルエンザワクチン接種は、インフルエンザウイルス感染とその合併症に対する最も有効な予防法である」とCDC予防接種・呼吸器疾患センター（NCIRD）のAnthony E. Fiore, MDは記している。「インフルエンザワクチンは、インフルエンザによって体調を崩したり、インフルエンザを他人にうつしたりする確率を下げる手段として、生後6カ月を超えるすべての人（ワクチン接種の禁忌がない場合）に接種できる。ワクチンの供給量が限られている場合、ワクチン接種の優先権は通常、インフルエンザの合併症のリスクが高いか、こうした高リスク者と接触する立場にある特定集団および特定年齢の人に割り当てられる」。 　2007年のガイドライン声明以降、2008年版ガイドラインで更新および変更された重要な勧告は以下の通りである。 可能な場合、5-18歳のすべての小児は2008-2009年のインフルエンザシーズンの初めに（2009-2010年のインフルエンザシーズンまでに）、年1回のワクチン接種を受けるべきである。 生後6カ月から4歳（生後59カ月）の小児は、インフルエンザの合併症のリスクが年長児よりも高いため、全小児に対する年1回のワクチン接種を継続してワクチン接種活動の主要重点項目とすべきである。 2-49歳の健常者にワクチンを接種する場合、三価不活化インフルエンザワクチン（TIV）または弱毒化生インフルエンザワクチン（LAIV）を使用すべきである（2007年のガイドラインは5-49歳の人に対するLAIVの接種を推奨）。 2008-2009年の三価ワクチンウイルス株として、A/Brisbane/59/2007（H1N1）様、A/Brisbane/10/2007（H3N2）様、B/Florida/4/2006様抗原を含有するワクチンを使用すべきである。 2008年のガイドライン声明には、米国で認可されているインフルエンザワクチンの安全性データの概要はもちろん、米国のインフルエンザウイルスの抗ウイルス薬耐性に関する新情報が記載されている。 　生後6カ月から8歳の小児が以前にLAIVまたはTIVによるワクチン接種を受けたことがない場合、予防効果を得るには、4週間以上の間隔をおいた2回のワクチン接種が必要である。 　ワクチン接種の初年度に1回しか接種を受けていない生後6カ月から8歳の小児は、その翌年に2回の接種を受ける必要がある。 　反応性気道疾患の可能性（反復性喘鳴または喘鳴の最近の既往歴など）がある5歳未満の小児は、LAIVの接種を受けるべきでない。これらの小児は、基礎疾患を理由にインフルエンザの合併症のリスクが高い人、生後6-23カ月の小児、年齢が49歳を超える人と同様に、TIVの接種を受ける必要がある。 　オセルタミビルに耐性を示すA型（H1N1）インフルエンザ株が米国と他のいくつかの国で同定されているが、他のインフルエンザウイルス株は現在もオセルタミビルに感受性であり、他の抗ウイルス薬に対する耐性レベルが高いため、インフルエンザ治療における抗ウイルス薬として、オセルタミビルまたはザナミビルが推奨されることに変わりはない。 　生後6カ月から18歳の小児と青年を対象とした、最新のインフルエンザワクチン接種勧告は下記の通りである。 可能な場合、2008-2009年のインフルエンザシーズン中またはそれ以前に（2009-2010年のインフルエンザシーズンまでに）、生後6カ月から18歳のすべての小児に対し、ワクチン接種を開始すべきである。5-18歳の全小児に対するワクチン接種は、ACIPの新規の勧告である。 提供者およびプログラムは、すべての小児および青年に対するルーチンのワクチン接種へと移行するが、インフルエンザの合併症のリスクが高い小児と青年を継続してワクチン�